附件：1. 职业病诊断就诊登记表

2. 职业病诊断有关事项告知书

3. 职业病诊断资料接收单

4. 关于请提供职业病诊断有关资料和交纳职业病诊断费的函

5. 关于请协助开展职业病诊断有关工作的函

6. 职业病诊断资料核实通知书

7. 职业病诊断资料核实结果记录单

8. 职业病诊断过程记录单

9. 职业病诊断证明书

10. 职业病诊断证明书签收凭证

附件1                                                编号：

职业病诊断就诊登记表

注:1．当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明资料等，并在复印件上签名确认；

委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。

2．当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。

3．如果提供的资料是复印件，应当注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。

4．当事人在职业病诊断中所提交的所有资料一概不予退还，请自留备份。

5．劳动者如有相关资料的，请一并提供。

附件2                                              编号：

职业病诊断有关事项告知书

                  （当事人）：

□ 因你不能提供劳动关系证明资料，请先行向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请劳动关系、工种、工作岗位、在岗时间仲裁。

□ 因你所提出的职业病诊断要求不属于本职业病诊断机构的职业病诊断项目范围，请向有相应项目的职业病诊断机构提出。

□ 因你所提出的职业病诊断要求不属于本职业病诊断机构权限范围，请向有相应权限的职业病诊断机构提出。

□ 因已诊断或者其他诊断机构已接收你的职业病诊断要求，不予接收。

□ 因你/用人单位对劳动关系、工种、工作岗位、在岗时间有争议，请向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁（特别提示：在劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决前，中止职业病诊断）。

特此告知。

当事人：                     联系电话：         

年   月   日

职业病诊断机构地址：

邮政编码：

联系电话：

传真：    

                                   职业病诊断机构（盖章）

                                                 年     月     日

一式两份。当事人一份，存档一份。

附件3                                              编号： 

职业病诊断资料接收单

                         （当事人）：

今收到你/单位以下资料。

当事人：                  联系电话：

              年     月     日 

收件人：               

                年     月     日

职业病诊断机构地址：

邮政编码：

联系电话：

传真：    

                                    职业病诊断机构（盖章）

                                                 年     月     日

一式两份。当事人一份，存档一份。

附件4                                              编号：

关于请提供职业病诊断有关资料

和缴纳职业病诊断费的函

                  （用人单位）：

你单位       （先生/女士）要求进行职业病诊断，我机构已接收。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断工作需要，请你单位在十日内提供以下资料（打“√”部分），缴纳职业病诊断费。 

如果提供的资料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如果你单位在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资料，将依法承担不利后果。

根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十四条第三款和有关文件规定：用人单位承担职业病诊断费              。（交费方式：                 ）

职业病诊断机构地址：

邮政编码：

联系电话：

传真：    

                                    职业病诊断机构（盖章）

                                                 年     月     日

一式二份。用人单位一份，存档一份。

附表

用人单位基本信息表

单位名称（盖章）：                                                      

组织机构代码：□□□□□□□□-□              邮编：                

通讯地址：      市（县）     镇（街道）                              

联系人：                          电话：                             

职工总人数：       生产工人总数：       接触有毒有害作业人数：       

一、经济类型：

1、国有经济：□国有企业  □国有独资公司  □国有股份有限公司  □国有联营企业  □国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业  □其他国有联营企业  □国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司  □国有事业单位

2、集体经济：□集体企业  □集体联营企业  □集体股份有限公司  □股份合作企业  □以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业  □其他集体联营企业  

3、私有经济：□私营独资企业  □私营合伙企业  □私营有限责任公司  □私营股份有限公司  □其他企业

4、港澳台经济：□合资经营企业  □合作经营企业  □港澳台商独资企业  □港澳台商投资股份有限公司  

5、外商经济：□中外合资经营企业  □中外合作经营企业  □外商独资企业  □外商投资股份有限公司

二、行业：

01煤炭：□煤炭开采和洗选业  

02石油：□石油和天然气开采业

03电力：□电力、热力的生产和供应

04核工业：□核燃料加工  □核辐射加工  □核力发电

05冶金：□黑色金属矿采选业  □黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦

06有色金属：□有色金属矿采选业  □有色金属冶炼及压延加工业  

07机械：□金属制品业  □通用、专业设备制造业  

08电子：□计算机及其他电子设备制造业  

09兵器：□武器弹药制造  

10船舶：□船舶及浮动装置制造  

11化工：□化学原料及化学品制造业  

12医药：□医药制造业

13铁道：□铁路运输设备制造  

14交通：□交通运输设备制造业  □交通运输业  

15建材：□非金属矿采选业  □非金属矿物制品业  □建筑资料生产专用机械制造  □建筑用工程用机械制造  □电车制造  □水、煤气的生产和供应

16建设：□建筑业 □城市公共交通业 □房地产业

17地质矿产：□其他采矿业  □地质勘查业

18水利：□水利、环境和公共设施管理业

19农业：□农、林、牧、渔业  

20森林工业：□林业

21轻工：□采盐  □农副食品加工业  □皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品 

□制造业

22纺织：□纺织业  □化学纤维制造业   □纺织专用设备制造

23航空航天：□航空、航天及其他专用设备制造  □航空航天器制造

24商业：□仓储业、批发和零售  

25邮电：□通讯设备制造  □邮政业

26石化工业： □石油加工  

27回收加工业：□废弃资源和废旧资料回收加工业  

28其他：□航空运输  □住宿和餐饮业  □金融业  □租赁和商务服务业 □科学研究和技术服务  □居民服务和其他服务业  □教育  □卫生、社会保障和社会福利业  □文化体育和娱乐业  □公共管理和社会组织  □国际组织

三、企业规模：

注：大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标，否则下划一档。

附件5                                               编号：

关于请协助开展职业病诊断有关工作的函

                 安全生产监督管理局：

贵局辖区内                     （单位）        （先生/女士）要求进行职业病诊断，我单位已接收。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断工作需要，请贵局协助完成以下工作（打“√”部分）： 

□  依法督促用人单位提供职业病诊断有关资料，及时函复查处情况。

□  依法督促用人单位交纳职业病诊断费，及时函复查处情况。

□  请提供该用人单位        （起止时间）的日常监督检查信息，及时函复。

□  请依法组织现场调查，并请及时反馈工作场所职业病危害因素情况。

□  劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，请在收到本函之日起三十日内对异议作出判定，并函复。

□  劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料，请在收到本函之日起三十日内对工作场所职业病危害因素情况作出判定，并函复。

如果提供的资料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。

职业病诊断机构地址：

邮政编码：

联系电话：

传真：    

                                    职业病诊断机构（盖章）

                                                 年     月     日

一式四份。用人单位所在地安全生产监督管理部门一份，存档一份，抄送劳动者、用人单位各一份。

附件6                                              编号：

职业病诊断资料核实通知书

                 （当事人）：

你/单位              于        年    月     日向我机构提出职业病诊断要求，我机构已接收。为显示公平、公正、公开原则，决定组织当事人对所提交的职业病诊断资料进行核实，现将有关事项通知如下：

一、时间：     年   月   日    时   分

二、地点：                    

请你/单位务必准时出席。

当事人未在规定时间内出席，视为对另一方当事人提交的资料无异议。

职业病诊断机构地址：

邮政编码：

联系电话：

传真：    

                                    职业病诊断机构（盖章）

                                                 年     月     日

一式三份。劳动者、用人单位各一份，存档一份。

附件7                                            编号：

职业病诊断资料核实结果记录单

      年   月   日，在职业病诊断机构工作人员主持下，当事人对所提交的职业病诊断资料进行核实，结果如下：

争议内容记录：

劳动者（代理人）（签名）：             用人单位授权人（签名）：

联系电话：                           联系电话：

         年   月   日                              年   月   日

附件8                                              编号：

职业病诊断过程记录单

                                               共   页第   页

记录员（签名）：                                         年   月   日

职业病诊断过程记录单

                                                  共   页第  页

职业病诊断过程记录单

                                                  共   页第  页

附件9

职业病诊断证明书

                          编号：

注：根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，如对本诊断结论有异议，

可以在接到本证明书三十日内向       市卫生局申请市级职业病鉴定。