【标题】 安阳市社会保险反欺诈办法

【颁布日期】 2017.05.17

【时 效 性】 有效

第一章　总则

第一条　为确保本市社会保险基金的安全与完整，纠正和查处社会保险欺诈行为，规范社会保险反欺诈工作，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条　本市养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等社会保险反欺诈工作，适用本办法。

第三条　市、县（市、区）人力资源和社会保障行政主管部门（以下简称人社行政部门）负责社会保险反欺诈工作。

第四条　本办法所称欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇过程中，实施弄虚作假、隐瞒真实情况等行为。

本办法所称反欺诈，是指人社行政部门、经办机构等相关人社系统职能部门依法对社会保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。

本办法所称社会保险反欺诈部门和反欺诈工作人员是指人社行政部门、经办机构等相关人社系统职能部门以及这些部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。

第五条　反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。

第六条　社会保险反欺诈工作所需经费由同级社会保险反欺诈部门承担。

第二章　职责权限

第七条　人社行政部门的职责：

（一）制定社会保险反欺诈相关政策，并监督执行。

（二）指导、协调反欺诈工作。

（三）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。

（四）查处重大欺诈案件。

（五）对欺诈案件相关当事人进行行政处罚。

（六）移交应当由其他相关政府职能部门处理的欺诈案件。

（七）奖励举报人。

第八条　社会保险经办机构的职责：

（一）稽查用人单位参加各项社会保险和参保个人享受社会保险待遇的情况。

（二）与医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构签订医疗服务协议，规范医疗服务机构的服务行为。

（三）对领取社会保险待遇人员进行资格认证，对定点医疗机构和定点药店进行检查。

（四）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。

（五）对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，归入社会保险统筹基金。

（六）对情节严重的欺诈案件，移交人社行政部门。

第九条　人社监察机构职责：

（一）监察用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费的情况。

（二）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。

（三）纠正和查处社会保险欺诈案件。

第十条　人社行政部门、经办机构及街道（乡、镇）社会保障所等应当配合社会保险反欺诈的调查取证工作，并协助追回冒领的社会保险待遇。

第十一条　社会保险反欺诈工作人员在履行职责时，可以行使下列职权：

（一）进入有关的生产经营场所进行调查。

（二）就调查事项询问与涉嫌欺诈案件有关的问题。

（三）要求相关当事人提供与涉嫌欺诈案件有关的财务帐表、职工档案、医疗记录等文件资料，并作出解释和说明。

（四）采取查阅、记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料。

（五）对欺诈嫌疑人隐匿、伪造、变造、毁弃有关文件资料、财务帐表等行为进行纠正或制止。

（六）法律、法规规定的其他职权。

第十二条　社会保险反欺诈工作人员应当忠于职守，秉公执法，勤政廉洁，保守秘密。

社会保险反欺诈工作人员调查的涉嫌欺诈案件与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。

第十三条　领取社会保险待遇人员丧失领取条件的，本人及其亲属、其他利害关系人或所在地社区组织应在30个工作日内向社会保险经办机构报告。

第十四条　社会保险反欺诈部门可委托会计师事务所、审计师事务所等社会中介机构对涉嫌欺诈案件中的被调查对象的财务状况作专业审计。

第三章　欺诈行为

第十五条　征缴环节中缴费单位和个人的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造、变造社会保险登记证的。

（二）不如实申报用工人数、缴费工资及及其他资料。

（三）伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料，或者不设账册，致使社会保险缴费基数无法确定的。

（四）其他违反社会保险法律、法规和政策的欺诈行为。

第十六条　养老保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。

（二）伪造、变造档案年龄、特殊工种年限和病历等办理提前退休的。

（三）伪造、变造人事档案，以增加视同缴费年限的。

（四）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴养老保险费的。

（五）伪造、变造领取养老保险待遇证明文件的。

（六）隐瞒离退休人员生存或正在服刑情况的。

（七）其他违反养老保险法律、法规和政策的欺诈行为。

第十七条　失业保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。

（二）伪造、变造劳动用工关系、工资报表等证明材料补缴失业保险费的。

（三）伪造、变造领取失业保险待遇证明文件的。

（四）隐瞒已就业情况的。

（五）其他违反失业保险法律、法规和政策的欺诈行为。

第十八条　工伤保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。

（二）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴工伤保险费的。

（三）伪造、变造证明文件骗取工伤定性或伤残等级的。

（四）谎报工伤事故发生时间的。

（五）骗取、冒领供养亲属抚恤金的。

（六）其他违反工伤保险法律、法规和政策的欺诈行为。

第十九条　医疗保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）将本人身份证明及社会保障卡（含其它医疗保险卡，下同）转借他人就医的。

（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医的。

（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的。

（四）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费的。

（五）其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。

第二十条　生育保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的。

（二）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加生育保险或补缴生育保险费的。

（三）其他违反生育保险法律、法规和政策的欺诈行为。

第二十一条　医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构中的下列行为属欺诈行为：

（一）允许或诱导非参保人以参保人名义就医的。

（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用。

（三）允许使用医疗保险个人帐户基金购买保健品、化妆品及其它用品的。

（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的。

（五）向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的。

（六）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人帐户基金进行结算的。

（七）协助参保人套取医疗保险个人帐户基金的。

（八）盗取参保人医疗保险个人帐户基金的。

（九）不执行物价部门定价标准，造成医疗保险基金损失的。

（十）其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。

第四章　工作程序

第二十二条　社会保险反欺诈部门对检查发现或者接到举报投诉的涉嫌欺诈案件，应要求相关单位和当事人提供有关的资料和报表，认为需要进行调查处理的，应当及时立案。

第二十三条　社会保险反欺诈调查依照下列程序进行：

（一）社会保险反欺诈工作人员在调查时，由两名以上执法人员共同进行，并出示行政执法证件。应向被调查单位和被调查人说明调查依据、内容、范围等，听取被调查单位和被调查人有关情况说明，审查被调查单位文件资料、财务帐表和其他事项，向被调查单位和有关个人调查取证。

（二）社会保险反欺诈工作人员进行调查时，应做调查笔录，笔录内容包括：调查时间、地点、被调查人基本情况、调查内容等。调查笔录应当交被调查人确认后签字或者盖章。被调查人拒绝签字或盖章的，调查人应当注明。

第二十四条　社会保险反欺诈部门对涉嫌欺诈案件，应当自立案之日起三十日内结案，情况复杂确实需要延长的，经人社行政部门负责人批准可以适当延长，但延长时间最多不得超过三十日。

第二十五条　人社行政部门调查后认为需要移交其他相关政府职能部门处理的案件，应当及时移交。相关政府职能部门依法处理后，应将处理情况反馈人社行政部门。

第二十六条　社会保险反欺诈部门对受理的案件做出行政处罚之前，应当听取当事人的陈述、申辩，适用听证程序的，应告知其有要求举行听证的权利；做出行政处罚决定时，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第二十七条　社会保险经办机构认为退休审批、工伤认定、劳动能力鉴定、劳动争议仲裁等部门出具的结论涉嫌当事人有欺诈行为的，可于收到社会保险待遇申请或办理社会保险手续申请30个工作日内，向做出结论的部门提出书面复查。

第二十八条　社会保险经办机构应建立用人单位、参保个人和服务机构的信用档案，重点监控有违规记录的单位和个人。

第五章　举报奖励

第二十九条　公民、法人和其他组织有权对社会保险的欺诈行为进行举报。

第三十条　对社会保险支付环节欺诈行为的举报予以奖励。

第三十一条　举报案件经查属实的，人社行政部门应对署名举报人予以奖励。同一案件有两个或两个以上的举报人，以第一举报人为奖励对象。

第三十二条　举报奖励的具体事宜待河南省政府出台新的奖励办法后一并实行。

第三十三条　举报案件受理机构及其工作人员受理、办理举报案件时，应当遵守以下规定：

（一）严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等情况。

（二）不得向被调查单位或被调查人出示举报材料。

（三）宣传报道和奖励举报有功人员，除征得举报人同意外，不得以明示或暗示方式公开举报人的姓名和单位等情况。

第六章　法律责任

第三十四条　社会保险定点医疗服务机构及其工作人员、用人单位、参保人等违反社会保险法律、法规和政策的欺诈行为，按《社会保险法》、《劳动合同法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《河南省劳动保障监察条例》等相关规定处理。

第三十五条　国家机关、事业单位工作人员实施社会保险欺诈行为的，除按上述相关规定处罚外，还应当向其所在单位通报，并依法移送纪检、监察部门处理。

第三十六条　反欺诈工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，由有关部门给予处分；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。

第三十七条　对各种欺诈行为的罚款收入，全部上缴国库。

第七章  附则

第三十八条　本办法由安阳市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十九条　本办法自发布之日起施行。

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