工伤认定不是工伤职工主张工伤保险待遇的前置程序

——嘉禾县罗卜安煤矿诉雷秋生工伤待遇纠纷案

裁判要旨

享受工伤待遇不以行政程序工伤认定为必然前提。用人单位和工伤职工均未在法定时限内提出工伤认定申请，只是不再适用工伤认定的行政程序，但并不能因此剥夺工伤职工应当依法享有的工伤待遇。

湖南省郴州市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2014）郴民一终字第563号

上诉人（原审被告）雷秋生。

被上诉人（原审原告）嘉禾县罗卜安煤矿。

上诉人雷秋生因与被上诉人嘉禾县罗卜安煤矿工伤保险待遇纠纷一案，不服湖南省嘉禾县人民法院（2013）嘉民一初字第340号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年9月9日公开开庭审理了本案。上诉人雷秋生及其委托代理人刘秦佑，被上诉人嘉禾县罗卜安煤矿的委托代理人刘亚东、周文先到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审法院查明：嘉禾县罗卜安煤矿、雷秋生均是本案的适格诉讼主体。2006年前，雷秋生便在嘉禾县罗卜安煤矿处从事井下采掘作业。2006年10月24日，雷秋生经郴州市疾病预防控制中心诊断患有壹期尘肺病、肺功能轻度损伤。2007年10月5日，嘉禾县罗卜安煤矿为雷秋生购买了工伤保险。在此期间，双方均未申请工伤认定。2008年9月6日，嘉禾县罗卜安煤矿认为与雷秋生之间不存在劳动关系，但从人道主义出发同意补偿雷秋生18，000元，双方签订了一次性补偿协议。雷秋生领取了18，000元的补偿款后，嘉禾县罗卜安煤矿安排雷秋生离矿回家。2012年11月15日，雷秋生经郴州市疾病预防控制中心复查诊断为煤工尘肺叁期。2013年4月24日，雷秋生向郴州市人力资源和社会保障局申请工伤认定，该局以超过申请时效为由作出不予受理决定。2013年8月，雷秋生向嘉禾县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该委员会作出嘉劳人仲案字（2013）第042号仲裁裁决，裁决嘉禾县罗卜安煤矿支付雷秋生各项工伤待遇共计416，196元。嘉禾县罗卜安煤矿不服该裁决，于2013年11月21日提起诉讼，请求判令嘉禾县罗卜安煤矿不予承担雷秋生的各项工伤保险待遇416，196元，并由雷秋生承担本案诉讼费用。

原审法院认为，本案争议的焦点是雷秋生因超时效申请未获得行政主管部门工伤认定的情况下，能否直接主张工伤保险待遇。根据《工伤保险条例》第五章的规定，工伤待遇由工伤职工享有。工伤职工是指经过工伤认定程序依法认定为工伤的职工。《工伤保险条例》第三章对职工认定工伤的条件、申请时限等作出了规定。可见，享有工伤待遇需以获得工伤认定为前提，这是支付工伤待遇的事实基础。本案中，雷秋生并未获得工伤认定，而嘉禾县罗卜安煤矿对雷秋生主张的工伤事实以双方不存在劳动关系为由予以否认。鉴于雷秋生是否构成工伤未获认定且双方存有争议，因此，雷秋生主张工伤保险待遇的基础事实还不具备。在工伤行政主管部门未作工伤认定，用人单位亦不认可工伤的情形下，如直接超越工伤认定程序，支持雷秋生的主张，将造成未超过工伤认定申请时效的，按正常工伤认定程序办理后才能享有工伤待遇，超过申请时效被不予受理的反而无需经过工伤认定程序，便直接享有工伤保险待遇的不公平结果，会侵害到工伤认定行政职权的行使，剥夺用人单位在工伤认定程序中享有的抗辩权，也会促使职工怠于申请工伤认定，进而架空工伤认定这一程序设置。此外，超过工伤认定申请时效的责任也不能归结于嘉禾县罗卜安煤矿。根据《工伤保险条例》第十七条的规定，鉴定为职业病之日起30日内所在单位应当申报工伤，一年内职工本人可以直接申报工伤。雷秋生的职业病诊断于2006年10月24日作出，而雷秋生本人在2007年10月24日前的一年内没有申报，放弃了工伤认定申请的权利，应自行承担不利后果，故对嘉禾县罗卜安煤矿提出的雷秋生没有被认定为工伤，不符合享有工伤保险待遇的条件的主张，予以支持。综上，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十六第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：“原告嘉禾县罗卜安煤矿不承担被告雷秋生工伤保险待遇。本案受理费10元，由原告嘉禾县罗卜安煤矿负担。”

上诉人雷秋生不服原审判决，向本院提起上诉，请求：一、撤销一审判决，依法改判被上诉人支付上诉人工伤待遇416，196元（一次性伤残补助金2902元／月×23个月=66，746元、一次性工伤保险长期待遇2902元／月×120个月=348，240元、鉴定费1210元），并由被上诉人负担本案一、二审诉讼费用。理由有：一审判决适用法律错误。（一）“工伤保险待遇”与“工伤待遇”是两个不同的概念。上诉人主张的“工伤待遇”与被上诉人一审起诉请求的“工伤保险待遇”是两个不同的概念，一审法院将这两个概念混为一谈，导致适用法律错误。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定职工要享受工伤保险待遇，必须先进行工伤认定，但《工伤保险条例》中规定由于用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，职工的工伤待遇等费用由该用人单位承担。法律、法规已明确界定“工伤保险待遇”与“工伤待遇”分属两个不同概念。“工伤保险待遇”的规定调整的是用人单位、劳动者与工伤保险机构之间的法律关系，“工伤待遇”的相关规定调整的是劳动者与用人单位之间的法律关系。国家建立工伤保险制度的目的和宗旨是“保障工伤职工获得救治和补偿，分散用人单位的风险”，制定“进行工伤认定是享受工伤保险待遇的前提”的规定，是为了保障工伤保险基金支付的安全。《工伤保险条例》之所以规定用人单位未为职工购买工伤保险或未在规定的时限内申请工伤认定，“工伤待遇”由用人单位承担，这是对职工工伤或患职业病工伤待遇应当由用人单位承担的再次体现，如此规定也是为了保护劳动者的合法权益。（二）劳动者主张工伤待遇不以工伤认定为前提。根据《工伤保险条例》第十七条第一款、第二款、第四款规定，用人单位应当自职工被诊断，鉴定为职业病之日起30日内向社会保险行政部门提出工伤认定申请，这是法律对用人单位规定的义务；工伤职工被诊断鉴定为职业病之日起一年内可以向社会保险行政部门提出工伤认定申请，这表明职工是否提出申请工伤认定仅仅是法律赋予的权利。“如果用人单位未在本条第一款规定的期限内提出工伤认定申请，在此期间发生的工伤待遇等费用由该用人单位承担”。这就意味着只要用人单位未在法律规定的期限内提出工伤认定申请，无论职工是否在一年内提出工伤认定申请，是否获得工伤认定，职工的工伤待遇应当由用人单位承担，不存在“架空工伤认定这一程序设置”的说法。这也同时说明了没有进行工伤认定，上诉人是可以主张由用人单位支付工伤待遇的。（三）根据《工伤保险条例》第十七条第四款的规定，被上诉人作为用人单位未在规定时限内提出工伤认定申请，上诉人的工伤待遇等费用由被上诉人承担。综上，被上诉人未在法律规定期限内提出工伤认定申请，丧失的是工伤保险机构支付工伤保险待遇的权利，但并未免除被上诉人承担上诉人工伤待遇的责任。法律规定上诉人可以在一年内提出工伤认定申请，上诉人是否提出申请，并不影响上诉人的工伤待遇应由被上诉人承担这一事实。

被上诉人嘉禾县罗卜安煤矿辩称：一、上诉人上诉称一审法院适用法律错误，是对法律、法规的歪曲理解。（一）在上诉状中被答辩人所说出两个法律概念：“工伤保险待遇”和“工伤待遇”，并以此推论一审法院“法律逻辑混乱，适用法律明显错误”，这是对法律、法规的歪曲理解。因为“工伤保险待遇”和“工伤待遇”的实质是一致的，都是指职工因工作原因受到事故伤害或患者患职业病，应享受待遇。首先，从《中华人民共和国保险法》和《工伤保险条例》的相关规定来看，劳动者应享受的待遇都是因工受伤所享有的待遇，它们的计算方法和补偿的范围完全相同。其次，不管是享受“工伤保险待遇”或者说是“工伤待遇”，都必须有一个事实作支撑即职工受了工伤，而职工是否受了工伤的证据就是工伤行政管理部门的工伤认定结论，所以一审法院援引《中华人民共和国社会保险法》第三十六条之规定予以判决，并无不当。（二）上诉人认为“工伤保险待遇”由工伤保险基本支付，“工伤待遇”由用人单位承担，也是错误的。因为，无论是“工伤保险待遇”，还是“工伤待遇”，如果用人单位缴纳了工伤保险费，工伤保险基金也只能支付部分工伤待遇，有一部分仍由用人单位承担。只在用人单位未缴纳工伤保险费情况下，才能由用人单位支付工伤待遇或者工伤保险待遇。因此，上诉人所说的“工伤保险待遇”由工伤保险基金支付，“工伤待遇”由用人单位承担的说法不成立。（三）上诉人对《工伤保险条例》第十七条第四款的理解也是错误的，这里“用人单位承担工伤待遇等有关费用的期间”是指从事故伤害发生之日或职业病确诊之日起到工伤行政管理部门受理工伤认定申请之日止。但超过一年未提起工伤认定的，说明职工自己已放弃了工伤认定的权利，因此，不能享受工伤待遇的不利后果理由由职工自己承担。二、本案未获工伤认定的责任在于上诉人。上诉人于2006年10月24日被诊断为职业病，无论是上诉人还是医疗部门均未将上诉人患了职业病的实情告知被上诉人，上诉人也未在一年内向工伤行政管理部门提起工伤认定。直到2008年9月，上诉人才向被上诉人提出终止劳动关系并一次性领取职业病待遇的要求。后双方自愿达成了职业病补偿协议，由被上诉人补偿上诉人18，000元并依法终止劳动关系。由于上诉人自身的原因此时已超过了工伤认定一年的时效，也是其自己放弃申请工伤认定的权利，其责任完全在上诉人。2012年11月，上诉人在终止劳动关系后，自行以被上诉人为用人单位去体检，体检后，2013年4月向工伤行政管理部门申请工伤认定更显然是超过了工伤认定一年的时效。上诉人不申请工伤认定是怠于行使自己的权利。请求二审法院对驳回上诉人的上诉，维持原审判决。

本院二审查明：（一）2008年9月6日，嘉禾县罗卜安煤矿（甲方）与雷秋生（乙方）签订了《因工矽肺损伤一次性补偿协议》，约定：一、乙方承认只与自己的工头有劳动合同关系，未与甲方直接形成过劳动关系，而且在甲方也找不出乙方从事井下采掘作业的任何原始依据。二、甲方从人道主义出发，愿意给乙方一次性经济补偿壹万捌仟元整。三、乙方获得上述补偿金后，不再与甲方有任何关系，不得因矽肺病等原因再次向甲方提出任何要求，并自愿放弃向劳动部门申诉的权利。……（二）雷秋生向嘉禾县劳动人事争议仲裁委员会申请劳动能力鉴定，该委员会对外委托有资质的部门对雷秋生进行了劳动能力鉴定，经鉴定雷秋生已构成三级伤残，雷秋生因诊断、鉴定花费1210元。（三）2011年郴州市在岗职工月平均工资2902元。其他事实与一审查明的事实一致。

本院认为，本案二审争议的焦点是被上诉人雷秋生未在法定时限提出工伤认定申请，是否丧失要求上诉人嘉禾县罗卜安煤矿支付工伤待遇的权利，如未丧失，则被上诉人雷秋生的工伤待遇又如何认定。本院评析如下：

（一）工伤保险是指劳动者在生产工作中因意外事故或职业病致伤、致病、致残、死亡时，劳动者或其直系亲属依法所享有的社会保险。工伤保险的保险费用全部由用人单位缴纳，劳动者个人不承担缴纳费用的义务。不管用人单位是否依法缴纳了工伤保险费，为职工办理工伤参保手续，用人单位对工伤职工所承担的责任都是法定的，享受工伤待遇是工伤职工的法定利益，职工受伤只要确认系因工受伤，即可享受工伤待遇。本案中，雷秋生在嘉禾县罗卜安煤矿处从事井下采掘作业，并诊断患有尘肺病，雷秋生作为嘉禾县罗卜安煤矿的职工，其在工作中被诊断患有职业病，完全符合《工伤保险条例》第十四条的规定，显属工伤范围，依法应当享受工伤待遇。

（二）根据《工伤保险条例》第十七条第一、二款的规定，申请工伤认定，对受伤职工来说是权利；对用人单位来说是权利，更是义务。如果用人单位在其职工受伤后不积极履行这项义务，最终导致申请工伤认定超过时限，那么由此引发的后果和责任只能由用人单位承担。工伤待遇的支付途径有两种：一种情形是在用人单位参加工伤保险统筹为其职工缴纳工伤保险费的情况下，由工伤保险经办机构支付；另一种情形是由用人单位自己支付。由工伤保险经办机构支付工伤待遇的前提，是必须经法定的行政程序认定为工伤。用人单位和工伤职工均未在法定时限内申请工伤认定，此与进行行政程序工伤认定的不同后果是，即使用人单位参加了工伤保险统筹为该受伤职工缴纳了工伤保险费，但由于未经法定程序认定为工伤，使得本来可由工伤保险经办机构从工伤保险基金中支付该受伤职工工伤待遇的途径和程序丧失。但这并不意味着该受伤职工工伤待遇权益的绝对丧失，劳动者享受劳动保护和因工受伤享受工伤待遇是宪法及劳动法律法规规定的基本权利，是受法律绝对保护的。在工伤职工主张工伤待遇的诉讼请求下，最终只能由用人单位另行赔付受伤职工应当享受工伤待遇的各项费用。因此，享受工伤待遇不以行政程序工伤认定为必然前提。具体到本案而言，雷秋生和嘉禾县罗卜安煤矿均未在法定时限内提出工伤认定申请，但这只是不再适用工伤认定的行政程序，并不能因此剥夺雷秋生作为劳动者应当享有和获得工伤赔偿的法定利益，嘉禾县罗卜安煤矿作为用人单位仍然负有支付雷秋生工伤待遇各项费用的法定义务。被上诉人嘉禾县罗卜安煤矿认为上诉人雷秋生未被行政程序认定工伤，则丧失要求工伤赔偿的权利的抗辩意见不能成立，本院不予采纳。

（三）如前所述，嘉禾县罗卜安煤矿应依法支付雷秋生的工伤待遇。雷秋生主张由嘉禾县罗卜安煤矿一次性支付各项工伤待遇，不违反法律法规的规定，应予支持。根据《工伤保险条例》及参照《湖南省农民工参加工伤保险暂行办法》的相关规定，雷秋生应享有的工伤待遇有：1、一次性工伤伤残补助金66，746元（2902元／月×23个月）；2、一次性工伤保险长期待遇348，240元（2902元／月×120个月）；3、鉴定费1210元，合计416，196元。由于嘉禾县罗卜安煤矿已支付18，000元补偿款给雷秋生，为公平起见，在嘉禾县罗卜安煤矿应支付给雷秋生416，196元的工伤待遇中应扣除18，000元，故嘉禾县罗卜安煤矿应支付给雷秋生工伤待遇398，196元（416，196元-18，000元）。

综上所述，原审法院认定基本事实清楚，但适用法律不当，本院依法予以纠正。上诉人雷秋生的上诉理由成立，其大部分诉讼请求依法应予支持。依照《工伤保险条例》第十四条第（四）项、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、撤销湖南省嘉禾县人民法院（2013）嘉民一初字第340号民事判决；

二、上诉人雷秋生与被上诉人嘉禾县罗卜安煤矿双方之间终止劳动关系；

三、由被上诉人嘉禾县罗卜安煤矿支付上诉人雷秋生各项工伤待遇398，196元，该款限本判决生效后十五日内付清。

如果被上诉人嘉禾县罗卜安煤矿未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费10元，由被上诉人嘉禾县罗卜安煤矿负担；二审案件受理费10元，本院予以免收。

本判决为终审判决。

审　判　长　***

代理审判员　***

代理审判员　***

二〇一五年一月二十一日

书　记　员　周***