全省人社系统行政争议典型案例研讨会举行 工伤认定社保缴费等争议案例引热议

 11月中旬，江西省人社厅在南昌召开2016年度全省人社系统行政争议典型案例研讨会，对在日常执法中引发争议较大的多个工伤认定、行政处罚、社保缴费及待遇支付等典型案例进行了深入探讨。

  参会人员从法律适用、实际操作、证据采纳等方面进行了充分讨论，还就如何避免行政争议提出了相关建议。本报从中选取了4个典型案例，生动还原研讨会现场的精彩观点。

   省人社厅政策法规处副处长王静表示：“有些法律适用问题虽然没达成共识，但通过不同观点的阐释和辩论，拓宽了思维方式，对提高人社系统行政执法人员法律理论水平，扎实推进依法行政，将起到积极的促进作用。”

研讨会现场

   典型案例引发激辩，精彩点评让人深思

   本次案例研讨从11个设区市和6个省直管县市报送的行政争议案例中汇集整理了8个行政复议、应诉疑难典型案例及适用法律问题，主要集中在日常执法中引发争议较大的工伤认定、行政处罚、社保缴费及待遇支付等方面。

   研讨会以各地案例经办人员用ppt的形式介绍案情和相关政策、参会人员讨论案情、专家点评案例的方式进行，与会人员从证据采纳、法律适用、实际操作等方面进行了充分讨论辩论，气氛十分热烈。

   其中，法学专家、法院法官还分别从理论探讨和法院审判中应注意的问题对案例进行了精彩点评，与会的各地人社部门相关人员均称受益匪浅。

   “这次研讨会主要从务实的角度以案析法、以案学法，通过对典型案例进行分析研讨，不仅充分交流了办案经验和办案体会，还加深了对相关法律法规具体条款的深层次理解。”省人社厅政策法规处副处长王静表示。

   本报特意选取了研讨会上4个典型案例，详细记录各方精彩观点，希望这些行政争议案例可以引发更多人的注意与思考。

   无法确定是否因公外出，能否认定为工伤？

   提醒：工作时间较为弹性 职工因公外出应汇报

   【案情】工程师失联，后山发现其遗骨

   职工刘某是某单位高级工程师，主要负责该单位检测站动力机械的检测试验、农业机械产品的监督检验工作，同时还承担农业机械的纵、横向课题项目的研究、开发、推广应用及检测扩项项目等工作。

   2016年1月某日，刘某到单位上班后，于上午10点多独自外出，之后一直未归。当日下午下班后，接到家属询问电话，发觉刘某失踪，单位即组织人员到单位及单位外后山刘某可能出现的场所搜寻，并报案寻求公安帮助，仍未找到。在此之后，该单位和刘某家属一直未放弃寻找，但均未找到。

   几个月后，附近村民在该单位后的某村后山树林中发现一具遗骨，经公安机关鉴定，系失踪人员刘某，并出具“可排除他杀”的死亡证明。

   事后，该单位向当地社保行政部门提出工伤认定申请，当地社保行政部门经调查核实后，依据《工伤保险条例》的相关规定，作出不予认定刘某为工亡的决定。刘某单位不服，向当地人民政府提出行政复议申请，请求撤销不予认定决定并责令重新作出认定。

   【争议】未安排外出工作算不算工伤？

   刘某所在单位认为，科技工作者刘某工作性质特殊，可自行掌握课题研究的进度和时间，不能排除当天刘某因工外出发生事故的可能。

   社保行政部门不予认定工伤的原因是，从调查取证的情况看，该单位各级领导均未安排刘某外出工作。单位申请时未出具刘某因工外出相关证据，在社保行政部门进行实地调查核实时，单位也未提供刘某因工外出的证人证言。

   【研讨】没有证据证明非因公外出，工伤认定应从宽？

   对此，研讨会上，省人社厅工伤保险处相关负责人发表了自己的看法，“刘某失踪当天及遗骨发现前，单位已经组织人员到刘某可能出现的工作场所多次搜寻但并未找到，这就说明发现刘某遗骨的后山树林不涉及刘某工作。而且单位并未提供后山树林有该单位研究项目的证据材料，这也就无法证明后山树林为刘某工作场所。

   与会法学专家提出了不同看法。他指出，对于找到刘某遗骸的后山是否为工作场所，有多种可能性。因为刘某所负责的项目属于“农、林”范畴，需要在广泛性地域进行考察，刘某有可能就是去后山考察项目的适用性，也有可能后山是刘某到达工作场所的必经之地，还有可能发现遗骸的后山并非第一现场……

   为此，专家指出，在明显没有证据证明刘某不是因公外出的情况下，行政部门在对职工进行工伤认定时应当从宽对待。他特别强调，行政部门应当为行政相对人服务，而不是为了管理而管理，更不是想办法去“管、卡、压”。

   对于工作时间较为弹性的职工，专家也特意提醒，要增加自我保护意识。比如，外出时要尽可能向上级领导汇报，发个微信、短信均可。单位领导也应加强对职工的爱护、管理、教育、关心。

   职工加班期间脑出血 属工伤还是自身发病?

   建议出台相关政策规定减少伤病同检、以病报伤

   【案情】加班期间脑出血申请工伤引诉讼

   职工王某某系某银行股份有限公司某市分行业务部职员，2013年12月29日（星期日）上午9时，王某某来到办公室加班。

   第二天，同事到办公室上班时发现王某坐于办公室地上，随即拨打120送到医院抢救。入院诊断记录为：今晨8时左右，同事发现患者坐于办公室地上，不能自行起来并口角歪斜、不能语言，当时未见呕吐物，其具体发病时间不详，遂急呼120后送入医院，行头颅CT示“左侧基底节区脑出血”，经治疗后，于2014年7月31日出院。

   2014年8月，王某某家属向某市人社局申请认定工伤，但工伤认定之路一波三折，由此引发了几场行政诉讼。

   【争议】脑出血属事故还是自身发病?

   王某是星期日加班，工作时间、工作地点双方均无异议，但王某某“左侧基底节区脑出血”是属于工作原因受到事故伤害，还是属于工作时间和工作岗位上的突发疾病？双方对此一直持有异议。如果属于事故伤害，则可适用《工伤保险条例》的第十四条第一款，认定为工伤。

   为此，该市人社局先后委托市劳动能力鉴定委员会、某司法鉴定机构对王某某所受伤害的关联性进行鉴定。前者结论为：“该发病属自然起病，与外伤无因果关系”，后者鉴定意见为：“一是王某脑出血考虑为自身发病所致；二是王某脑出血与他当时的工作构成因果关系”。据此，该局先后两次认定不属工伤，由此两次被告上法庭，并输了官司。

   区级人民法院第一次判决认为，王某某的脑出血是由于加班，“事故伤害”主要是指职工在工作过程中发生的人身伤害和急性中毒等意外事故，因而认为发病也是受到人身伤害。对于劳动能力鉴定委员会作出的结论，法院认为本省没有行政法规赋予市劳动能力鉴定委员会职责，不能作为有效证据，人民法院不予采信。

   区级人民法院第二次判决时，则根据司法鉴定中结论（二）肯定了王某“脑出血与工作构成因果关系”。

   该市人社局不服判决提出上诉，最后，中级人民法院也是认为司法鉴结论（一）只是“考虑”为自身发病，并未完全认定王某的脑出血原因，故不能作为定案依据。

   三次法院判决均撤销某市人社局作出的《不予认定工伤决定书》。最终，某市人社局依据终审判决，作出《工伤认定决定书》。

   【研讨】通过医学鉴定认定防止“以病报伤”

   研讨会上，省人社厅工伤保险处相关负责人表示，职工在工作时间、工作地点上发病究竟属于事故伤害还是出于自发疾病，这要结合职工受伤部位、伤情还有医院的影像资料来进行综合鉴定，不同的情况下认定的结果也会不一样。

   法学专家则表示，是病还是伤这需要通过专业的医学鉴定进行认定，这样才能既保障职工的合法权益，也能够防止“以病报伤”的情况出现，让工伤认定落实到真正有需要的职工身上。

   参会的案例经办人员则表示，只有司法鉴定结论以肯定的形式，或上级赋予了劳动能力鉴定委员会的职能后，才可能真正区分清楚是病还是伤。为此，建议省人社厅参照上海市出台相关政策规定，确定此类案件的认定条件，减少伤病同检、以病报伤。

   返乡路途 是否认定为下班途中？

   提醒 ：交通事故发生是否在合理的时间、必经的路线是关键

   【案情】返乡途中车祸身亡

   某市职工郑某在用人单位承建的工地完成工作任务后，因距下一阶段的工作任务开工有间隔的时间，遂乘工友周某的摩托车从万年返回信州区老家。但在返途的A县，因发生非本人主要责任的交通事故导致死亡。

   此后，其近亲属向人社部门申请工亡认定，要求用人单位按工伤保险条例规定支付工亡待遇。该市人社部门受理本案后认定为工亡，但用人单位不服，提请行政诉讼。

   本案在行政诉讼期间，一审法院撤销该局作出的工亡认定，工伤认定申请人不服一审判决，向市中级人民法院提起上诉，二审法院审理后撤销一审判决，维持该局作出的工亡认定。用人单位不服终审判决，向省高级人民法院申诉，省高级人民法院驳回了申诉人的申诉。

   【争议】完成工作回老家是否属上下班途中

   本案的争议焦点是：建筑工地农民工的工作任务具有阶段性，而完成阶段性工作任务后，返回老家是否属于上下班途中。

   一种意见认为，工亡职工上下班途中，合理路线是其工地到万年居住的居所，受伤害职工从务工的万年回老家信州区，不应认定为下班途中。

   第二种意见认为，郑某在用人单位从事外墙贴砖业务，是以完成工作量为工作阶段，工作目标任务未完成时，郑某其他的作息均在用人单位的项目工地，完成任务目标任务后回家应属下班途中。

   【研讨】出事故须及时报警留证

   研讨会上，省人社厅工伤保险处相关负责人指出，在人社部门受理的工伤认定当中，职工声称在上下班途中遭遇非本人主要责任的交通事故这一情况占了大多数。他强调，如果要认定为工伤，职工发生交通事故的时间、地点应当是合理的时间、必经的路线，而这两个关键因素的确定并不简单。

   比如，对于职工下班途中顺路去菜场买菜途中发生的交通事故，就要核实是否确为“顺路”？那就要对职工的常住居所进行调查。现在很多职工家庭经济条件得到了改善，一个家庭名下往往会有多套住房，这就给下班必经路线的确认带来了难度，需要多方调查核实。

   此外，职工还需要证明在这起交通事故中自己承担非主要责任，而人社部门判断的依据往往就是交警部门出具的道路交通事故责任认定书。为此，上述负责人提醒职工，上下班途中发生交通事故后，首先要报警。实际情况中，很多职工往往没有做到，而错失申请工伤认定这一机会。

   还有经办人员提到，如果交通事故发生在小区、厂区内，并非交警管辖范围之内，可能会出现交警不出警的情况，而缺乏道路交通事故责任认定书，直接会导致职工无法认定工伤。这种情况下，职工应该如何应对？

   对此，上述负责人建议，职工也应当及时报警，留下交警拒绝出警的电话录音，同时自己拍照录音留证，并积极向小区、厂区物业调取视频监控，事后可凭监控要求交警部门出具相关证明，目前而言，人社部门对交警出具的证明还是认可的。

   工伤后解除劳动关系 可否继续享工伤保险？

   建议： 出台相关规定，对一次性工伤医疗补助金进行明确

   【案情】工伤职工解除劳动关系后假肢费用由谁支付

   陈某于2013年12月16日进入某市某公司做电工，劳动合同期限从入职至2016年12月16日止，公司为陈某缴纳了医疗、工伤、生育等保险费用。

   2014年3月，陈某在车间搬运机器设备时不慎砸伤右脚。当年5月，经市人社局认定为工伤，随后市劳动能力鉴定委员会鉴定为六级伤残，并确认需要安装假肢。当年11月，陈某装配硅胶半足假肢，花费6000元，由市医保处与该中心直接结算。

   2015年3月9日，经陈某申请，与公司办理了离职手续，陈某遂向市医保处申请工伤保险待遇（含假肢安装费用）。市医保处于2015年7月9日以书面形式答复原告：一次性工伤医疗金按照《江西省实施<工伤保险条例>办法》规定的标准由工伤保险基金支付；因职工解除劳动关系后工伤保险关系随之终止，后续的工伤保险待遇不能从工伤保险基金中支付。

   陈某不服，提起行政诉讼，要求市医保处支付其假肢安装费用30000元（按每五年更换一次，计算至75周岁），交通食宿费2500元，共计32500元。

   法院判决，工伤职工解除劳动关系后的安装辅助器具费用应当由工伤保险基金支付，但不能采取一次性支付的办法。今后，陈某符合更换和维修残疾辅助器具条件并经劳动能力鉴定委员会确认，其费用应按规定由工伤保险基金支付，并由经办机构与辅助器具配置机构直接结算，并非由被告市医保处直接支付给原告本人。

   【争议】是否还应由工伤保险基金支付

   五级以下工伤职工解除劳动关系，领取一次性待遇后，其生活护理费、辅助器具更换等费用，是否还应由工伤保险基金支付，有关规定并不明确。

   该市人社局认为，陈某与用人单位解除了劳动关系，并领取了一次性工伤医疗补助金。一次性工伤医疗补助金应当包含了工伤职工后续的所有待遇，工伤职工领取了该项费用的，不应享受后续待遇。

   另外，原告与用人单位解除劳动关系后，用人单位停止为其缴纳工伤保险费，故原告不能继续享受工伤保险待遇。

   法院则认为，现行法律、法规明确规定，已缴纳了工伤保险费的工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。没有法律、法规规定不予支付的情形，所以市医保处应支付原告安装假肢所需的费用。

   此外，陈某今后安装和更换假肢的保险待遇是在其缴纳工伤保险费期内应享受的工伤保险待遇，而非解除劳动关系后单位停止缴纳工伤保险费发生的伤残费用。

   【研讨】应在相关司法解释中加以明确避免争议

   研讨会上，省人社厅工伤保险处相关负责人对这一案例提出了自己的看法：“工伤职工与用人单位解除劳动关系，并领取一次性工伤医疗补助金后，其工伤保险关系应同时终止，后续的工伤保险待遇不能支付。”

   他还提到，目前相关法律法规尚未明确一次性工伤医疗补助金所包括的具体费用名目。但从立法本意来看，一次性工伤医疗补助金应该已考虑了工伤职工今后的假肢安装因素。因此，他希望国家今后能够出台相关规定，对一次性工伤医疗补助金所包括的具体费用名目进行明确，以此避免不必要的争议。

   案例经办人员也提出建议，对于工伤职工解除劳动关系后是否还可以享受工伤保险待遇的问题，由于现行的法律、法规没有明确规定，而实际工作中又会遇到很多的此类问题，法院的判决将对当地今后类似的问题的处理产生重大影响。因此，建议上级人社部门应就此问题与法院沟通，在相关的司法解释中加以明确，以利于今后相关工伤保险待遇核定工作的有序开展。

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