姓名

性别

年龄

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身份证号码

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用人单位名称

用人单位联系人

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用人单位地址

邮政编码

既往病史

职业史

起止

时间

工作单位

工种/

岗位

每天

工作时间

接触的

危害因素

防护

情况

如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“√”）：

（一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）； （ ）

（二）劳动者职业健康检查结果； （　　）

（三）工作场所职业病危害因素检测结果；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）

（四）个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者）； （ ）

（五）与诊断有关的其他资料。　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　）

本人认可所提供资料是客观的、真实的。同时，本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。

当事人：（签名或签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 年 月 日

代理人姓名

与当事人关系

身份证号码

联系方式

代理人签名： 日期： 年 月 日