工 伤 事 故 备 案 表
年 月 日
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联系电话： |
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单位代码：
单位名称：（章） 联 系 人：
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事故发生时间 |
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事故发生地点 |
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死亡人数 |
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受伤人数 |
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急救医院 |
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急救科室 |
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转诊医院 |
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治疗科室 |
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事故经过：
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工 伤 职 工 基 本 情 况 |
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公民身份证号码 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
工种 |
伤亡情况 |
受伤部位 |
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缴费单位制表人（章） 社保机构（章） 审核人（章）
缴费单位法定代表人（章） 负责人（章）
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