仲裁审查确认申请书

_________劳动人事争议仲裁委员会：

我（我单位）与______________________的____________

____________________________________________________

________________________________________________等争议事项，在 ____________________ 调解委员会（调解组织）的主持下，经平等协商后达成调解协议书（编号为___________），现申请对该调解协议书进行仲裁审查确认。

                            申请人：                   

                                      （签名或盖章）

                                     年    月    日

　　　　　　　　　　　　仲裁审查确认须知
（请放在审查申请书背后印刷，印刷时去掉本行文字）
一、申请仲裁审查确认的范围
经企业劳动争议调解委员会、事业单位人事争议调解委员会等各类劳动人事争议调解组织（以下简称调解组织）调解后，达成的调解协议，双方当事人可以申请仲裁审查确认。
二、双方当事人在递交仲裁审查确认申请前应注意以下几点：1、申请人应为当事人一方，或具有民事行为能力和调解权限的委托代理人；2、双方当事人应共同提交仲裁审查确认申请且该申请均为双方当事人的真实意思表示；3、申请仲裁审查确认的调解协议内容应属于劳动争议或人事争议的受理范围；4、仲裁委员会应具有管辖权；5、申请书及有关材料应齐备并符合要求。
三、应提交的书面材料：1、仲裁审查确认申请书；2、调解协议原件一份；3、其它材料。劳动者提交（1）本人《居民身份证》及复印件一份；（2）如委托代理人代为提出仲裁审查确认申请的，需提交劳动者本人、委托代理人的《居民身份证》及复印件一份及《授权委托书》一份；用人单位提交（1）《营业执照》或《组织机构代码证》（副本）的复印件一份；（2）法人代表（主要负责人）身份证明书一份；（3）委托代理人身份证明一份；（4）授权委托书一份。
四、温馨提示
1、收到仲裁委员会的仲裁审查确认受理通知书后，请当事人按时到场，一方当事人经仲裁委员会通知无正当理由拒不到场或未经仲裁员同意中途离开的，按撤回仲裁审查确认申请处理。
2、仲裁调解书经双方当事人签收后，发生法律效力；一方当事人拒绝履行约定义务的，另一方当事人可以依法向人民法院申请强制执行。