青岛市人力资源和社会保障局文件

青人社发 〔2017〕27号

关于工伤职工长期住院医疗结算管理问题的通知

各区、市人力资源和社会保障局,各有关单位:

为保障工伤职工长期住院医疗需求,提高工伤保险基金使用效益,现就工伤职工长期住院医疗结算管理的有关问题通知如下:

一、工伤职工长期住院医疗机构

社会保险经办机构对承担工伤职工长期住院医疗业务的医疗机构实行定点协议管理。具有本市长期护理保险 “医疗专护”业务资格的医疗机构,或者具备长期住院服务条件的工伤保险定点医疗机构,可向社会保险经办机构申请承担工伤职工长期住院医疗业务。社会保险经办机构与符合条件的医疗机构签订工伤职工长期住院医疗服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

二、工伤职工申请长期住院医疗的条件

经劳动能力鉴定伤残等级达到一至四级、且有生活护理依赖的工伤职工,符合下列情况之一的可申请长期住院医疗服务:

(一)昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为Ⅱ级以下的;

(二)需长期依靠呼吸机维持生命体征的; 

(三)需长期保留气管套管、造瘘管、深静脉置管等管道,定期对创面进行处理的;

(四)其他经社会保险经办机构认定需要长期住院医疗的。

三、工伤职工申请长期住院医疗的办理流程

(一)符合条件的工伤职工,由用人单位、本人或其近亲属携带工伤职工社会保障卡、工伤认定书、劳动能力鉴定结论及相关病历材料,向工伤长期住院医疗机构提出申请,并填写 《青岛市工伤职工长期住院医疗申请表》(见附件)。

(二)工伤长期住院医疗机构应当认真查验相关材料,严格掌握入院标准,对符合条件的职工,及时通过网络上传申请信息至社会保险经办机构。

(三)社会保险经办机构自接到联网申请信息之日起3个工作日内,作出联网审批意见。经网上审批通过的,由工伤长期住院医疗机构为工伤职工提供长期住院医疗服务。

四、工伤职工长期住院医疗待遇

工伤职工长期住院医疗期间,发生的符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的医疗费用按规定报销,并按规定标准享受住院伙食补助费,但不得同时享受其他工伤医疗待遇。

五、费用结算办法及标准

社会保险经办机构对工伤长期住院医疗机构的长期住院医疗费用实行床日定额包干结算办法。床日定额包干标准(不含超标准以上床位费用)暂按以下标准执行:气管切开患者300元/床日;其他患者,三级医院210元/床日,二级医院180元/床日。

上述标准是社会保险经办机构对工伤长期住院医疗机构的平均床日费用结算标准。工伤长期住院医疗机构应根据工伤职工实际情况提供合理规范的医疗服务,不得将费用包干标准分解到每人每日执行。

六、费用结算管理流程

工伤长期住院医疗机构对出院患者,应及时办理出院结算手续;对长期住院医疗患者,原则上每3个月可办理一次中途结算。结算时,应按规定及时上传所有费用明细,打印住院医疗费用结算单和费用明细清单,结算单须经工伤职工或其近亲属签字确认。应由工伤职工个人负担的费用,由工伤长期住院医疗机构与工伤职工直接结算。

工伤长期住院医疗机构应于每月10日前,将上月结算的医疗费用汇总,报社会保险经办机构办理结算。社会保险经办机构对结算材料进行审核,根据实际住院床日、床日定额包干标准以及医疗服务质量、违规扣罚等情况确定实际拨付额,并于当月月底前拨付工伤长期住院医疗机构。年终,社会保险经办机构在综合考核评估的基础上,对工伤长期住院医疗机构的合理超标费用可给予适当补助。

七、考核监督

社会保险经办机构通过日常审核、专项稽查等方式,加强对工伤长期住院医疗机构的管理与考核,并将考核情况与费用结算、服务协议续签等挂钩。

八、本通知自2018年1月1日起试行,有效期至2018年12月31日。

附件:青岛市工伤职工长期住院医疗申请表

青岛市人力资源和社会保障局

2017年11月30日