内蒙古自治区人力资源和社会保障厅 

内蒙古自治区财政厅　 

内蒙古自治区卫生健康委 

关于印发《工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作实施方案》的通知

内人社发〔2024〕3号

各盟市人力资源和社会保障局、财政局、卫生健康委员会，满洲里市、二连浩特市人力资源和社会保障局、财政局、卫生健康委员会：

      根据《人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》（人社部发〔2024〕11号）要求，现将《工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作实施方案》印发给你们，请抓好贯彻落实。

内蒙古自治区人力资源和社会保障厅

内蒙古自治区财政厅

内蒙古自治区卫生健康委员会

2024年3月13日

工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作实施方案

为落实工伤保险跨省异地就医直接结算工作要求，更好保障工伤职工权益，不断提升工伤保险经办服务便捷度和工伤职工幸福感、获得感，根据《人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》（人社部发〔2024〕11号）精神，决定开展跨省异地就医直接结算试点工作，结合自治区实际，制定本方案。

一、工作目标

2024年4月1日起，依托全国工伤保险异地就医结算信息系统（以下简称工伤保险异地就医系统），选择确定部分盟市启动工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作，试点盟市工伤人员持社会保障卡（含电子社保卡，以下统称社保卡）直接结算跨省异地就医费用。试点期限为一年。通过试点，实现试点盟市跨省异地就医结算制度机制基本完善，业务运行较为顺畅，就医备案规范便捷，跨省异地就医结算工作取得阶段性成效。

二、基本原则

（一）统一管理。坚持统一管理，将跨省异地就医纳入就医地协议管理、费用监控、医疗服务质量监督等管理服务范围。

（二）结算便捷。坚持方便快捷，工伤保险基金支付部分由就医地经办机构与就医地协议医疗（康复）、辅助器具配置机构（以下简称协议机构）直接结算。

（三）循序渐进。坚持试点先行，先纳入住院费用，逐步扩大纳入跨省异地就医直接结算协议机构范围，联通一家上线一家，稳步有序推进直接结算工作。

（四）安全稳健。坚持以支定收、收支平衡，严格规范管理，合理使用基金，切实防范风险，确保基金安全可持续运行和各项待遇支付。

三、试点地区

按照合理布局、分步纳入的原则，选择确定开展工伤医疗跨省异地就医直接结算试点的盟市和协议机构，并根据试点工作推进情况逐步纳入。首批纳入试点范围的盟市和协议机构为：

呼和浩特市　  内蒙古医科大学第二附属医院

内蒙古德蒙康复辅具技术有限公司

包头市　　　  内蒙古包钢医院

乌海市        乌海市人民医院

乌兰察布市    乌兰察布市第三医院

兴安盟        兴安盟人民医院

四、人员范围

参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认的工伤职工，同时符合以下条件之一的，可以申请办理跨省异地就医费用直接结算。

（一）在自治区行政区域以外居住（工作）半年（含）及以上，并符合异地就医、康复、辅助器具配置要求的工伤职工。

（二）限于医疗技术和设备不能诊治或配置，并符合转诊转院要求的工伤职工。

五、统一就医政策

（一）备案审核。工伤保险跨省异地就医直接结算实行备案管理。工伤职工跨省异地就医前，向参保地经办机构进行审核备案。异地长期居住（工作）的工伤职工备案有效期为1年；跨省转诊转院工伤职工备案有效期为3个月。引导异地长期居住（工作）的工伤职工合理有序就医，变更或取消备案时限原则上为6个月。

（二）适用范围。工伤职工在就医地发生的无第三方责任的工伤住院医疗费、工伤住院康复费和辅助器具配置费纳入跨省异地就医直接结算范围。住院伙食补助费和转诊转院发生的交通食宿费不纳入跨省异地就医直接结算范围，由参保地经办机构按照自治区有关规定审核报销。

（三）政策标准。工伤职工跨省异地就医直接结算的住院工伤医疗费、住院工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定；辅助器具配置统一执行自治区辅助器具配置目录和限额有关规定。

跨省异地长期居住（工作）人员在备案有效期内，在就医地享受工伤保险费用直接结算服务，执行就医地政策；确需回参保地就医的，可以在参保地享受费用结算服务，执行参保地政策。跨省异地转诊转院工伤职工在备案有效期内，可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。

六、加强就医管理

工伤职工跨省异地就医前，可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口或参保地经办机构窗口办理异地就医备案手续。参保地经办机构应将备案信息及时上传至工伤保险异地就医系统，形成全国异地就医备案人员库并进行动态管理，供就医地经办机构和协议机构及时获取。

跨省异地就医实行就医地统一管理。就医地经办机构应将跨省异地就医工伤职工纳入本地统一管理，为其提供和本地工伤职工无差别服务。要将跨省异地就医工作纳入协议管理范围，并在服务协议中补充完善相关内容，保障职工权益。各地要监督协议机构严格执行工伤医疗有关规定，为异地就医人员提供服务质量纳入考核管理，并与协议续签、月度结算等挂钩。

七、规范就医结算流程

工伤职工办理入院手续时，协议机构应核对工伤职工身份信息和备案信息，严格按照工伤保险政策有关规定提供医疗、康复和辅助器具配置服务，因伤施治，伤病分离，合理诊疗，合理收费。对工伤职工治疗非工伤所发生的费用、超标准超目录范围和不符合诊疗常规等费用，工伤保险基金不予支付。

工伤职工跨省异地就医办理出院手续时，实行持社保卡直接结算，工伤保险基金按项目付费。协议机构应及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息，确保信息真实完整准确，不得篡改作假。

八、强化资金管理

（一）管理方式。跨省异地就医费用工伤保险基金支付部分实行先预付后清算模式。预付金由自治区工伤保险基金负担。预付金初始额度根据全区近年跨省异地就医工伤保险基金支付金额及政策实施后释放效应预估上报，经部级经办机构审核确定。预付金初始额度为可支付半年资金，初始额度确认后按年度进行调整，跨省就医费用由自治区和就医省按季度全额清算。其他省份拨付我区的预付金由自治区调剂使用，用于支付跨省异地就医工伤职工直接结算相关费用。自治区预付金初始额度应于2024年3月31日前拨付到位。

（二）资金划拨。跨省异地就医预付及清算资金由自治区与就医省进行划拨。自治区级经办机构和财政部门应按照相关要求，协同做好清算资金划拨和收款工作。划拨跨省异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费等不得在工伤保险基金中列支。预付金在就医省产生的利息归就医省所有。跨省异地就医费用结算和清算过程中形成的暂付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

（三）风险防控。跨省异地就医纳入就医地工伤保险基金稽核和监管。参保地要与就医地沟通协调，加强基金支出分析和研判，以大额、高频次、备案期间备案地和参保地双向支出等为重点，常态化开展稽核，确保基金安全。

九、推进系统建设和应用

（一）加快本地协议机构联网接入。试点地区开展跨省异地就医联网结算试点工作的同时，各地要落实联网结算工作要求，积极采取措施，加快推进本地工伤医疗、工伤康复和辅助器具配置协议机构联网接入，督促指导协议机构做好相关系统改造工作，实现经办机构和协议机构信息协同共享，在提高本地联网结算率的基础上，逐步扩大全区跨省联网直接结算试点范围。

（二）提高公共服务水平。试点地区要将社保卡作为工伤职工异地就医身份识别和直接结算凭证。对有异地就医需求的人员优先发卡，并引导其签发电子社保卡。充分依托全国统一服务入口、本地线上、线下服务渠道，为工伤职工提供异地就医备案申请、协议机构查询、就医结算明细查询等服务，提高公共服务水平。

十、保障措施

（一）加强组织领导。各地人力资源社会保障部门要将跨省异地就医直接结算工作作为落实国务院“跨省通办”、人社信息化便民服务创新提升行动的重要任务，加强领导、压实责任、精心组织，确保按时完成任务。自治区财政部门根据经办机构请款，按规定及时划拨跨省异地就医资金，加强与自治区级经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。自治区卫生健康部门要指导督促相关医疗机构积极配合，严格落实本地和跨省联网结算工作要求，提高医疗服务能力和质量。

（二）做好宣传引导。试点地区要充分利用12333咨询服务电话和各级人力资源社会保障部门网站等线上线下服务渠道做好政策宣传指引，解读异地就医结算政策，公开办事指南，引导工伤职工合理有序就医，确保跨省异地就医直接结算政策落地实施。

（三）开展评估督导。加强跨省异地就医直接结算运行情况的跟踪分析，适时开展试点评估，总结成效，完善措施，逐步扩大全区试点范围。试点地区应于2025年3月底前将试点工作情况上报自治区人力资源社会保障厅。

工作推进过程中遇到问题，请及时反馈自治区人力资源社会保障厅。

附件：

工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程