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内蒙古自治区工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程

第一章　总　　则

第二章　备案管理

第三章  就医管理

第四章  预付金管理

第五章　就医费用结算

第六章　费用清算

第七章　信息管理

第八章　稽核监督

第九章　附　　则

第一章　总　　则

第一条 为落实《国务院关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》（国办发〔2020〕35号）等文件有关要求，推进工伤保险跨省异地就医费用直接结算，规范异地就医管理，提高服务水平，保障工伤职工权益，结合自治区实际，制定本规程。

第二条 本规程适用于自治区工伤保险跨省异地就医费用直接结算经办管理服务工作。

第三条 符合条件的工伤职工在自治区行政区域以外的工伤保险协议医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构（以下统称协议机构）发生的无第三方责任住院医疗、住院康复和辅助器具配置（含更换，下同）等合规跨省异地就医费用，可以按照本规程的规定直接结算。

第四条 参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认，同时按规定完成跨省异地就医备案登记的异地转诊转院、异地长期居住、常驻异地工作的工伤职工，可以申请跨省异地就医费用的直接结算：

（一）异地转诊转院工伤职工：指因医疗条件所限需要转诊转院到自治区行政区域以外就医的工伤职工；

（二）异地长期居住工伤职工：指在自治区行政区域外长期居住生活的工伤职工；

（三）常驻异地工作工伤职工：指被用人单位长期派驻至自治区行政区域外工作的工伤职工。

外省工伤职工按照当地有关规定，凭跨省异地就医的有效备案可在自治区开通跨省结算协议机构开展直接结算。

第五条 自治区建立统一的跨省异地就医管理系统，采取接口模式实现与全国工伤保险跨省异地就医结算系统（以下简称工伤保险异地就医系统）对接，为各地开展跨省异地就医直接结算提供支撑。

第六条 跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。自治区人力资源社会保障部门负责跨省异地就医工作的统筹协调、组织实施和业务规范，负责跨省异地就医费用清分和财务管理；盟市人力资源社会保障部门负责审核、确认和结算工伤职工跨省异地就医相关费用，组织本地协议机构接口改造并提供跨省异地就医服务；自治区财政部门负责跨省异地就医预付金、清算资金的收付款及对账工作。

第七条 跨省异地就医费用工伤保险基金支付部分在各省间实行先预付后清算，预付资金来源于自治区工伤保险基金。

第八条 各地要优化经办流程，简化办事程序，畅通信息化渠道，提高服务质量，确保业务经办规范、便捷、高效、优质。

第二章　备案管理

第九条 工伤保险跨省异地就医直接结算实行备案管理制。参保地经办机构应当为工伤职工提供便捷的线上及线下备案渠道，及时办理工伤职工提出的备案申请并依法告知审核结果。

第十条 参保地经办机构应按规定为工伤职工办理备案手续，并分别审核以下材料：

（一）异地转诊转院工伤职工：《工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表》（见附件1）、协议机构转诊转院意见；

（二）异地长期居住（工作）工伤职工：《工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表》（见附件1）、异地长期居住佐证材料或常驻异地工作佐证材料；

（三）异地配置辅助器具工伤职工：《工伤保险跨省异地配置辅助器具直接结算备案表》（见附件2），并根据三种情形分别提供协议机构转诊转院意见、异地长期居住或常驻异地工作佐证材料。

第十一条 异地长期居住（工作）人员和跨省转诊转院工伤职工向参保地办理异地就医登记备案。异地长期居住（工作）人员备案有效期为1年，跨省转诊转院工伤职工备案有效期为3个月。异地长期居住（工作）的工伤职工应当合理有序就医，变更或取消备案时限原则上为6个月。备案有效期结束后仍有跨省异地就医需求的，需重新办理登记备案。

第十二条 参保地经办机构在为工伤职工办理备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市。工伤职工完成备案后，可在就医地开通的所有跨省异地就医直接结算协议机构享受住院医疗费用、住院康复费用或辅助器具配置费用直接结算服务。

第十三条 工伤职工办理异地就医备案后，备案有效期内，可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相关费用。

跨省异地长期居住（工作）人员在备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受工伤保险医疗费用结算服务，执行参保地有关政策。

第十四条 参保地经办机构应按规定及时办理工伤职工提出的备案申请，对于符合备案条件的，原则上应在5个工作日内办理完毕并告知申请人。对于备案材料不齐全的，应一次性告知需补正的材料；对于不符合备案条件的，应将备案结论告知申请人。经办机构应在办理完成后，及时将办理结果回传至工伤保险异地就医系统。

第十五条 已完成异地长期居住（工作）备案的工伤职工，居住（工作）地等信息发生变更，或结束异地长期居住（工作）的，应及时办理信息变更或取消备案。经办机构应在办理完成后，及时将办理结果上传至工伤保险异地就医系统。

第十六条工伤职工未按规定完成备案登记或在就医地非跨省异地就医直接结算协议机构发生的医疗费用，不予直接结算。

第三章 就医管理

第十七条 确定跨省异地就医直接结算协议机构时，各地应按照合理分布、逐步纳入的原则，在本地工伤保险服务协议机构范围内选择。自治区级经办机构应将确定后的跨省异地就医直接结算协议机构名单及时上报工伤保险异地就医系统，纳入全国跨省异地就医直接结算协议机构库动态管理。

协议机构发生新增、中止或终止协议、停业或歇业等情形的，各地经办机构应及时上报自治区级经办机构，由自治区级经办机构上报工伤保险异地就医系统并更新协议机构库。

第十八条 工伤职工在就医地跨省异地就医直接结算协议机构就医时，应主动表明身份，出示社会保障卡（含电子社保卡，下同）等有效身份凭证，遵守就医地就医流程和服务规范。

就医地协议机构应当为异地就医工伤职工提供与本地工伤职工同等的医疗、康复和辅助器具配置服务。就医地经办机构负责具体审核在本地区发生的异地就医住院医疗、住院康复和辅助器具配置费用。

第四章 预付金管理

第十九条 预付金是参保省预付给就医省用于支付参保省异地就医工伤职工就医费用的资金，资金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

跨省异地就医费用工伤保险基金支付部分，采用由参保省工伤保险基金预付后，按年度与就医省进行统一清算的方式。原则上根据上年度工伤保险跨省异地就医结算资金季平均值的两倍核定年度预付金额度，按年调整。就医省可调剂使用各参保省的预付金。

第二十条 预付金初始额度为可支付半年资金，自治区根据往年跨省异地就医工伤保险基金支付金额并结合政策实施后释放效应预估上报，由部级经办机构核定生成《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金付款通知书》（见附件3）、《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金收款通知书》（见附件4），自治区级经办机构在工伤保险异地就医系统下载后按规定通知自治区财政部门付款和收款。

第二十一条 每年1月底前，部级经办机构根据上年结算资金季度平均值的两倍核定各省级经办机构本年度应付、应收预付金，生成《全国工伤保险跨省异地就医预付金额度调整明细表》（见附件5），出具《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度调整付款通知书》（见附件6）、《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度调整收款通知书》（见附件7），通过工伤保险异地就医系统进行发布。

第二十二条 年度调整时，就医省应收参保省预付金额度低于上年额度的，应返还参保省相应资金，返还资金列入本年度就医省跨省异地就医预付金额度调整付款通知书，并在对应参保省名称前加注“*”。

参保省应收就医省返还的资金列入本年度参保省跨省异地就医预付金额度调整收款通知书，并在对应就医省名称前加注“*”。

第二十三条 自治区级经办机构通过工伤保险异地就医系统接收预付金额度调整付款通知书，应于5个工作日内提交自治区财政部门。自治区财政部门按规定对自治区级经办机构提交的付款通知书和用款申请计划审核后，在10个工作日内进行划款。自治区财政部门划拨预付金时，注明业务类型（预付金或清算资金），完成划拨后5个工作日内将划拨信息反馈到自治区级经办机构。

第二十四条 自治区级经办机构完成付款确认时，应在工伤保险异地就医系统内反馈付款银行类别、交易流水号和交易日期等信息，确保信息真实、准确，原则上应于每年2月底前完成年度预付金调整额度的收付款工作。

第二十五条 实行预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医季度清算资金占预付金的比例。当参保省的预付金使用率达到70%时，为黄色预警；预付金使用率达到80%及以上时，为红色预警，就医省可启动针对该参保省的预付金紧急调增流程。

第二十六条 当预付金使用率出现红色预警时，就医地省级经办机构可在当期清算签章之日起3个工作日内登录工伤保险异地就医系统向部级经办机构提出预付金额度调增申请。部级经办机构收到申请后，结合就医省与参保省本期及往期清算资金量，对就医地省级经办机构提出调增的额度进行审核确认，并向参保地和就医地省级经办机构分别下发《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增付款通知书》（见附件8）、《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增收款通知书》（见附件9）。

原则上就医省每季度最多提出1次紧急调增申请，每次申请最高额度为本季度待与协议机构月结金额的两倍。

第二十七条 自治区级经办机构接到部级经办机构下发的预付金额度紧急调增通知书后，应于5个工作日内提交自治区财政部门。自治区财政部门按规定对自治区级经办机构提交的付款通知书和用款申请计划审核后，在10个工作日内完成预付金紧急调增资金的拨付。原则上预付金紧急调增额度应于下期清算前完成拨付。

第二十八条 自治区财政部门按规定在完成预付金额度及调增资金的付款和收款后，5个工作日内将划拨及收款信息反馈到自治区级经办机构，自治区级经办机构同时向部级经办机构反馈到账信息。

第二十九条 经办机构应当在“暂付款”科目下设置“异地就医预付金”明细科目，并在该明细科目下按照预付对方地区进行明细核算，核算参保地区向就医地区划拨的跨省异地就医预付资金。反映非省级经办机构向上级经办机构上解的本级跨省异地就医预付金，参保地区省级经办机构向就医地区省级经办机构拨付的省本级跨省异地就医预付金，以及参保地区各级经办机构收到退回的归属本级基金的跨省异地就医预付金。

经办机构应当在“暂收款”科目下设置“异地就医预付金”“异地就医清算资金”“异地就医资金”明细科目，其中，“异地就医预付金”“异地就医清算资金”明细科目分别用于核算参保地区上级经办机构收到下级经办机构归集的异地就医预付金、清算资金，“异地就医资金”明细科目用于核算就医地区接收参保地区划拨的异地就医预付金和清算资金。

第五章　就医费用结算

第三十条 就医费用结算是指就医地经办机构与本地协议机构对异地就医费用审核和对账确认后，按协议或有关规定向协议机构支付费用的行为。就医费用对账是指就医地经办机构与协议机构就住院工伤医疗、住院工伤康复以及辅助器具配置费用确认工伤保险基金支付金额的行为。

第三十一条 异地就医工伤职工直接结算的住院工伤医疗费和住院工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目（以下简称就医地目录）等有关规定。辅助器具配置执行参保地辅助器具配置目录有关规定。

住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需的交通食宿费等执行参保地政策。

第三十二条 外省工伤职工到自治区就医（康复）的，在办理入院登记时，协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息和备案信息。职工出院时，再次核对身份信息和备案信息，通过自治区工伤保险信息系统（以下简称自治区系统）完成联网结算后，在5个工作日内将职工基本信息、医疗机构信息、临床诊断、治疗明细和结算等信息通过自治区系统上传至工伤保险异地就医系统。

对于住院康复的工伤职工，原则上协议机构还应在出院结算前上传康复方案至工伤保险异地就医系统。自治区工伤职工到区外就医（康复）的，按照国家和就医地相关规定进行医疗（康复）费用出院结算。

第三十三条 外省工伤职工到自治区配置辅助器具的，协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息、备案信息和配置费用核付通知单后提供配置服务。通过自治区系统完成联网结算后，在5个工作日内将结算信息通过自治区系统上传至工伤保险异地就医系统。

第三十四条 就医地经办机构应及时对各协议机构上月发生的跨省异地就医结算费用进行审核和对账确认，并与协议机构进行月度结算。

就医地经办机构通过自治区系统完成费用审核和对账确认后，在每月20日前将月度结算信息及时上传至工伤保险异地就医系统。

第三十五条 就医地对于工伤职工住院治疗（配置）过程跨自然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算。

第三十六条跨省异地就医发生的住院工伤医疗、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用由就医地经办机构按照规定进行审核，对治疗非工伤所发生的费用、就医中发生的超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用及其他违反工伤保险有关规定的费用，按协议规定予以扣除，并上传至工伤保险异地就医系统。

第三十七条 工伤职工异地就医备案后，因结算网络系统、就医凭证等故障导致无法直接结算的，相关费用回参保地按参保地规定手工报销。参保地手工报销前，应切实履行审查职责，核实工伤职工是否已在就医地直接结算，杜绝重复报销。

第六章　费用清算

第三十八条 跨省异地就医费用清算是指各省间确认有关跨省异地就医费用的应收或应付金额，据实划拨的过程。

第三十九条 工伤保险异地就医系统根据就医地经办机构与协议机构对账确认后的费用，于每季度末月21日自动生成《全国工伤保险跨省异地就医费用清算表》（见附件11）、《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医应付费用清算表》（见附件12）、《_____省（区、市）工伤保险跨省异地就医支付明细表》（见附件12-1）、《_____省(区、市）工伤保险跨省异地就医基金审核扣款明细表》（见附件12-2）、《____省（区、市）跨省异地就医应收医疗费用清算表》（见附件13），自治区级经办机构通过工伤保险异地就医系统查询、下载各地上述清算信息，并将结算数据分发给各地经办机构进行审核、确认。自治区级经办机构汇总各地数据后在工伤保险异地就医系统中核对，于每季度末月25日前完成确认。

第四十条 部级经办机构于每季度次月底前根据确认后的《全国工伤保险跨省异地就医费用清算表》，生成《____省（区、市）跨省异地就医费用付款通知书》（见附件14）、《____省（区、市）跨省异地就医费用收款通知书》（见附件15），在工伤保险异地就医系统发布。

第四十一条 自治区级经办机构通过工伤保险异地就医系统接收《____省（区、市）跨省异地就医费用付款通知书》《____省（区、市）跨省异地就医费用收款通知书》后，于5个工作日内提交自治区财政部门，自治区财政部门对自治区级经办机构提交的付款通知书和用款申请计划审核后10个工作日内向就医地省级财政部门划拨资金。自治区财政部门在完成清算资金拨付、收款后，在5个工作日内将划拨及收款信息反馈自治区级经办机构，自治区级经办机构向部级经办机构反馈到账信息。原则上，当期清算资金应于下期清算前完成拨付。

第四十二条 原则上，当季跨省异地就医直接结算费用应于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最长不超过1个季度。当年跨省异地就医直接结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕。

第七章　信息管理

第四十三条 各地要加快推进本地区协议机构联网结算，建立与协议机构的联网结算通道。已实现工伤就医联网结算的协议机构，通过接口模式接入全国工伤保险异地就医系统。

第四十四条 社保卡（含电子社保卡）是工伤职工跨省异地就医直接结算的身份凭证。协议机构应支持跨省异地就医工伤职工持社会保障卡直接结算住院医疗费用、住院康复费用和异地辅助器具配置费用。

第四十五条 依托国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口，提供参保工伤职工跨省异地就医备案申请、协议机构查询、工伤保险跨省异地就医明细查询等公共服务。各级经办机构、工伤保险协议机构应及时向工伤保险异地就医系统上传有关信息，确保工伤保险异地就医系统信息及时、准确。

第八章　稽核监督

第四十六条 跨省异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将异地就医工作纳入协议管理范围。各级经办机构要指导和督促协议机构按照要求提供服务，及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息，确保信息真实准确，不得篡改作假。

第四十七条 各级经办机构应当建立异地就医工伤职工的投诉举报渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按相关规定执行，并上报自治区级经办机构。

第四十八条 各级经办机构发现异地就医工伤职工有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时逐级上报上级经办机构，由部级经办机构协调参保地经办机构按照相关规定进行处理。

就医地经办机构应协助参保地经办机构进行医疗票据核查等工作，保证费用的真实性，防范和打击伪造票据等骗取工伤保险基金行为。

第四十九条 各级经办机构加强稽核检查，适时组织以大额、高频次、备案期间备案地和参保地双向支出为重点，通过巡查检查、交叉互查、第三方评审等方式，开展跨省异地就医稽核工作。因费用审核、资金拨付和违规处理等发生的争议及纠纷，经自治区级经办机构上报，由部级经办机构负责协调处理。

第五十条各级经办机构应加强跨省异地就医直接结算运行监控和费用审核，健全工伤保险基金运行风险评估预警机制，定期开展跨省异地就医直接结算运行分析。

第九章　附　　则

第五十一条 跨省异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。

第五十二条 各级经办机构应按照服务便民原则，做好政策宣传和就医指作，依托公共服务网站、经办服务大厅等公布办事指南，供工伤职工跨省异地就医时使用。

第五十三条本规程自2024年4月1日起实施。今后，法律法规、国家和自治区另有规定的，从其规定。