——关于赵某申诉工伤保险基金先行支付一案引发的思考

2013年7月31日，甘肃古浪县农民工赵某起诉甘肃省社会保险事业管理局，要求工伤保险基金先行支付其所申请的一次性伤残补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、生活护理费、一次性伤残津贴等工伤待遇，共计1438558.8元。经甘肃省兰州市城关区人民法院、甘肃省兰州市中级人民法院两级法院审理，认为赵某不在省直工伤保险参保范围之内，也不属于甘肃省社会保险事业管理局管理范围，一审驳回了赵某的起诉，二审维持一审原判。

一、赵某申诉依据

赵某系甘肃省古浪县农民，曾在肃北马鬃山460矿区打工患尘肺病。赵某自称其1998年3月至2003年12月期间，在甘肃省地质矿产勘查开发局物探队昌马金矿(该金矿是甘肃省地质矿产勘查开发局第二地质矿产勘查院全额投资开办的经济实体)从事金矿井下风钻工工作。由于防护措施不到位，导致本人吸入大量粉尘。2012年8月13日经甘肃省疾病预防控制中心诊断为矽肺叁期、呼吸困难Ш级。

2012年12月，兰州市中级人民法院判决赵某与用人单位存在劳动关系，2013年3月，甘肃省人力资源和社会保障厅为其认定工伤，但用人单位拒绝支付工伤保险待遇。赵某依据《社会保险法》第四十一条：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。”和《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：‘用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；职工认为用人单位不支付的其他情形。’”的规定，向省社会保险事业管理局提出工伤保险待遇先行支付申请。

二、省社会保险事业管理局应诉理由

根据赵某的申诉，甘肃省社会保险事业管理局认为赵某不在甘肃省社会保险事业管理局工伤保险管理范围之内，不符合甘肃省社会保险事业管理局工伤保险基金先行支付的条件，赵某诉甘肃省社会保险事业管理局不履行工伤保险待遇先行支付不成立。应诉的理由：一是赵某原用人单位不属于省直工伤保险业务管理范围。甘肃省政府88号令《甘肃省实施〈工伤保险条例〉办法》第五条规定：“用人单位按照属地化管理原则，在所在市州参加工伤保险，其工伤保险工作由市州社会保险行政部门管理，经办业务由市州社会保险经办机构承办。在省社会保险经办机构参加城镇职工基本医疗保险的用人单位，其工伤保险工作由省社会保险行政部门管理，经办业务由省社会保险经办机构承办。”按照此条规定，经核查，赵某原用人单位甘肃省地质矿产勘查开发局第二矿产勘查院未在甘肃省社会保险事业管理局参加城镇职工基本医疗保险，也就不能参加工伤保险，不属于甘肃省社会保险事业管理局工伤保险业务管理范围。二是赵某原用人单位不属于甘肃省社会保险事业管理局管理范围。甘肃省社会保险事业管理局工伤保险经办机构管理范围是：省直事业单位和兰州市铁路局、甘肃省电力公司、长庆油田、玉门油田、甘肃省农垦总公司、白龙江林管局等6家原行业(企业)，负责对管理范围内的单位办理工伤保险参保登记、待遇审核和待遇支付等工伤保险经办业务。甘肃省社会保险事业管理局认为，赵某起诉甘肃省社会保险事业管理局不履行先行支付工伤保险待遇，责任主体错误。

三、赵某申诉与省社会保险事业管理局应诉的焦点

赵某向兰州市城关区人民法院及兰州市中级人民法院两次起诉，认为甘肃省人力资源和社会保障厅给其认定了工伤，出具了《工伤认定书》，甘肃省社会保险事业管理局依法负有承担上诉人工伤保险经办工作的职责，有义务对上诉人作出关于工伤待遇先行支付的具体行政行为，履行社会保险先行支付的法定职责。甘肃省社会保险事业管理局认为，省厅依据兰州市中级人民法院判定赵某与其用人单位存在劳动关系的事实，给赵某认定了工伤。但依据甘肃省政府88号令《甘肃省实施〈工伤保险条例〉办法》中“在省社会保险经办机构参加城镇职工基本医疗保险的用人单位，其工伤保险工作由省社会保险行政部门管理，经办业务由省社会保险经办机构承办”的规定，赵某没有在甘肃省社会保险事业管理局参加医疗保险，也就不能纳入甘肃省社会保险事业管理局工伤保险参保范围，不在甘肃省社会保险事业管理局工伤保险管理之内。因此，赵某提出的由省社会保险事业管理局给予工伤保险先行支付是不成立的。

四、法院审理判决结果

兰州市城关区人民法院一审认为：《中华人民共和国社会保险法》第四十一条第一款规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。国务院《工伤保险条例》第五条规定，国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条和第七条规定，职工被认定工伤后用人单位拒绝支付全部或部分费用的，职工或其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇。社会保险经办机构收到职工或者近亲属提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时支付的，工伤保险基金按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。法院认为，本案中赵某用人单位提出证据证明该单位的社会保险费由兰州市城关区地税一局征收，由兰州市社会保险事业管理局审核，兰州市人力资源和社会保障局为第三人的工伤保险行政主管部门，兰州市社会保险事业管理局为第三人所在地区社会保险经办机构。被告甘肃省社会保险事业管理局没有先行支付原告工伤保险待遇的法定职责，判决驳回赵某的诉讼请求。兰州市中级人民法院经二审终审认为，事实与一审一致，驳回赵某上诉，维持原判。

考虑到赵某本人职业病多年，病情比较严重，加之妻子身体残疾，孩子上学，家庭经济负担比较重等现实情况，制定政策和措施帮助赵某摆脱疾病困扰，树立生活信心，体现政府的人文关怀。一是积极进行医疗救治。组织专家对赵某进行综合会诊，建立尘肺病健康档案，定期进行病情复查；按每年2000元的标准给予门诊定额补助，并且在市内定点医疗机构住院救治费用予以全额报销，市外的住院费用在报销比例提高10%的基础上再从民政大病医疗救助资金中给予救助；积极筹建古浪县医院职业病科，确保尘肺病患者就近救治。二是大力开展生活救助。将赵某家庭整户纳入农村低保，按月发放低保284至355元，同时，实施临时救助，对赵某家庭给予每年3000元生活救助。三是给予伤残补助待遇。以古浪县最低工资标准为基数，按月计发伤残补助金，并随当地最低工资标准调整。

五、思考与建议

2011年7月1日《社会保险法》开始实施，工伤保险先行支付制度开始全面推行。根据这一法律规定，发生工伤事故，用人单位不支付的，或者由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人等工伤情形，均由工伤保险基金先行支付。先行支付后，社会保险经办机构可向第三人或用人单位进行追偿。据了解，目前，已发生先行支付的18个省份中，工伤保险基金的追偿率只有0.6%。通过与其它省交流，我们发现，各省包括我省在内，在处理社会保险基金先行支付的事件中都本着慎之又慎的态度，一方面要保证社会保险基金安全，另一方面要保证参保人员待遇顺利支付，所以面对社会保险基金先行支付，各省社会保险经办机构都面临着巨大的压力。在政策落实的过程当中，我们发现社会保险基金先行支付政策制定不完善，操作困难，后遗症多，主要表现在4个方面：

(一)权利与义务不对等

按照社会保险权利与义务对等原则，缴纳了工伤保险费的用人单位职工享受工伤保险待遇，而且工伤保险基金是由参保单位缴费形成的，实际的享受者理应是广大参保职工。作为社保经办机构，从理论上说无权将基金随意支付给未参保缴费的用人单位或个人，未参保单位和个人如果享受工伤保险基金先行支付也是对参保单位和个人的不公平。

(二)先行支付业务受理尺度难掌握

工伤保险基金先行支付涉及到个人、用人单位、第三人及工伤保险经办机构等若干主体，而新修订的《工伤保险条例》却未提及先行支付政策。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》，先行支付的情形有两种：一是第三人不支付或无法支付，二是用人单位不支付或无法支付。根据《暂行办法》，社保经办机构如何规范先行支付业务是实施先行支付的前提和基础。比如第三人、用人单位出现不支付或无法支付的情况，职工本人提出要求先行支付，社会保险经办机构以哪个部门出具的材料为证？第三人无法确定且用人单位又拒绝支付的，又以怎样的规范材料予以确认？职工认为用人单位不支付的其他情形等情况更难把握，特别是在确定工伤职工伤残津贴、供养亲属抚恤金等待遇时，如何确定未参加工伤保险职工的月平均工资等问题。这些尺度不明确，社保经办机构先行支付只能是空谈。

(三)工伤保险基金安全难保障

首先，新修订的《工伤保险条例》扩大了工伤保险基金待遇支付项目，将原应由用人单位负担的相关费用纳入工伤保险基金支付范围，先行支付制度实施后，资金仍然依赖于工伤保险基金的积累，也就意味着给工伤保险基金增加了支付压力。这一制度的出发点是更有效地保障工伤职工权益，但不可避免地会出现基金支付的道德风险。其次，第三人或用人单位有意规避、逃逸等种种现象，都有可能导致追偿制度不能有效落实，造成基金安全。第三，《社会保险法》和《暂行办法》中对经办机构如何进行追偿都没有作出具体明确规定。按照《社会保险法》规定，社会保险经办机构可向银行和其他金融机构提出查询用人单位或第三人存款账户，申请县级以上社会保险行政部门作出划拨应偿还款项的决定，并书面通知用人单位开户银行或者其他金融机构划拨其应当偿还的数额。但事实上，社会保险经办机构到银行查账是很困难的。《银行法》和央行文件中没有可为行政部门提供查询客户银行账户的相关依据，而且，凡申请先行支付的都是经过劳动仲裁、法院裁定终结后，前期遇到执行难，才转到社会保险经办机构。从工伤事故发生到工伤待遇申请，一般走流程需要一两年，等到手续齐全后，有的用人单位已经注销，不知所踪，或者第三人找不到或已无可执行财产等状况，致使工伤保险先行支付面临追偿风险。另外，个人向第三人请求赔偿后，如果工伤保险基金已经先行支付，经办机构如何能了解到事后具体的赔偿情况？倘若追偿无法到位，账务如何处理？这些现实问题得不到明确，基金安全难以得到有效保障。

(四)经办能力难以适应先行支付要求

目前，经办机构工作人员配备严重不足，特别是基层，一个工伤保险经办人员不但要负责完成工伤保险工作，还要负责其他险种的工作。而先行支付政策，最难的是追偿。工伤保险经办人员不但要完成经常性的业务工作，还要抽调出人员保证时间精力进行先行支付后的追偿。目前，单靠经办机构工作人员进行追偿是独木难支，无法完成的。在这种情况下，先行支付无疑又给经办机构工作施加了更大的压力，给经办能力带来新的考验。以目前经办机构人员的配置情况来看，是难以完成先行支付后复杂的追偿工作的。

先行支付政策虽然保障了工伤职工的个人权益，但超前于我国现行的社会保障制度，一旦延续下去，基金收不抵支的现象会明显增多，基金安全将无法保障，更多的参保工伤职工的工伤权益将受到影响，处理不好会引发社会矛盾。

针对先行支付制度执行过程中出现的诸多问题，建议：

第一、进一步完善社会保险先行支付政策

工伤保险先行支付制度，为保障职工发生工伤后能及时得到救治，消除工伤职工后顾之忧，维护工伤人员权益方面确实起到了一定的作用。但是，我们不能忽视的是，工伤保险基金是参保单位缴费的积累，保证的是参保人员的利益。根据现行政策，只要认定为工伤事故，即使受伤人员没有参保，也一样享受先行支付政策。同时，工伤保险基金先行支付后，因追偿制度不完善，造成追偿困难，工伤保险基金变成了社会救助基金。这不仅损害参保单位、参保职工的利益，也伤害了用人单位参保积极性，容易给人“参保不参保待遇一样”的印象，变相鼓励不参保，造成基金损失。建议立法机构和社保行政部门完善用人单位支付工伤费政策。

第二、开展工伤保险先行支付试点

目前，全国仅有广东、威海和福建厦门出台了先行支付实施细则。建议可以将这两个地区作为试点。通过试点，检验先行支付政策是否适合我国现行的社会保障制度。试点地区应采取一系列的措施，完善配套政策。首先，出台有利于行使追偿权的司法解释。其次，将有能力支付而不支付待遇的单位和个人列入诚信体系，形成社会掣肘机制，遏制恶意逃避赔偿行为。另外，加强对用人单位社会保险征缴的监管，促使其依法履行参保责任。同时，法院、工商、税务、金融等相关部门通力配合，堵塞漏洞，实现被执行人信息共享，将追偿执行真正落到实处。通过试点，总结经验，再在全国范围内全面推行先行支付政策，解决目前先行支付政策无法有效落实的问题，真正将工伤人员救助于危难之中，为工伤人员多提供一份保障。

(作者单位：甘肃省社会保险事业管理局)