关于印发徐州市工伤医疗管理暂行办法的通知

徐人社规〔2016〕4号

各县（市）、区人力资源和社会保障局，各有关单位：

为加快推进我市工伤保险工作，进一步规范工伤保险医疗管理，切实维护工伤职工合法权益，现将《徐州市工伤医疗管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

徐州市人力资源和社会保障局

2016年11月15日

徐州市工伤保险医疗管理暂行办法

第一条  为规范工伤保险医疗管理，保障工伤职工合法权益，合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》和《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于用人单位参加工伤保险，因工作遭受事故伤害或者患职业病，经社会保险行政部门认定为工伤的职工以及纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员（以下简称工伤职工）。

第三条  本办法所称工伤保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)，是指与工伤保险经办机构（以下简称经办机构）签订服务协议的医疗机构。

第四条  工伤职工治疗工伤应到定点医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，待伤情稳定后，应及时转入定点医疗机构治疗。

治疗工伤所需费用符合《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库》及国家工伤保险基本诊疗目录、工伤保险住院服务标准规定范围的费用，从工伤保险基金支付。

第五条  工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《徐州市工伤职工旧伤复发治疗申请表》（附件一），由就诊的定点医疗机构提出门诊或住院治疗的诊断意见，经用人单位填写意见后到经办机构办理核准手续。

对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确定。

第六条  工伤职工旧伤复发需长期门诊治疗的，可以申请办理门诊刷卡就医手续。工伤职工持工伤认定结论及病史资料，向经办机构提出申请，经核准后到定点医疗机构门诊刷卡就医。

门诊刷卡就医原则上应选择一家定点医疗机构，在一个统筹年度内不予变更。

工伤职工在所选的定点医疗机构门诊就医每月刷卡最高限额为600元，超出限额的门诊医疗费用改为刷卡后用现金结算，由经办机构审核后按规定报销。

门诊刷卡就医审核有效期为二年，到期前30日内应重新申请审批，未重新办理审批手续的暂停门诊刷卡就医，发生的医疗费用按零星报销处理。

工伤门诊刷卡的准入条件、审批流程及病种限额等细则由经办机构另行制定。

第七条  工伤职工因旧伤复发确需门诊治疗但不属于长期医疗依赖的，发生的医疗费用由工伤职工或用人单位先行垫付后，凭定点医疗机构门诊发票、门诊病历、费用明细及工伤认定结论等材料，向经办机构申请零星报销。

第八条  工伤职工因旧伤复发需要住院治疗的，应先行到经办机构办理核准手续，情况紧急时可先到定点医疗机构住院治疗，并在3个工作日内补办手续。

工伤住院治疗时间原则上不超过一个月，超过一个月的，定点医疗机构应于到期前向经办机构登记备案。工伤职工连续住院时间超过3个月且不符合出院标准的，由定点医疗机构填写《徐州市工伤职工继续住院治疗申请表》（附件二），报经办机构核准后继续住院治疗；继续住院治疗时间仍超过3个月的,需要再次办理继续住院手续。未按规定办理继续住院手续的，所发生的医疗费用由定点医疗机构承担。

第九条  定点医疗机构使用工伤保险范围外的药品或诊疗项目时，须征得工伤职工或其家属同意承担费用并签字确认。未经签字确认发生的医疗费用由定点医疗机构承担。

第十条  工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，需填写《徐州市工伤职工转诊转院申请表》（附件三），由我市三级定点医疗机构提出转诊转院意见，经用人单位填写意见后凭病史资料及工伤认定结论到经办机构办理核准手续。到统筹地区以外就医发生的医疗费用先行垫付后按零星报销处理。

第十一条  长期派驻外地工作或长期居住外地的工伤职工，可以申请异地就医。工伤职工填写《徐州市工伤职工异地就医申请表》（附件四）到经办机构办理核准手续后，可在工作地或居住地选择两家当地定点医疗机构就医，异地就医发生的医疗费用先行垫付后按零星报销处理。

第十二条  工伤职工有下列情形之一的，所发生的医疗费用工伤基金不予支付：

（一）私自涂改病历、处方的；

（二）冒名就诊或虚报冒领的；

（三）进行药品倒卖的；

（四）伤情稳定后拒不转入定点医疗机构治疗的；

（五）符合出院标准故意拖延出院或拒不出院的；

（六）未经批准擅自转至非定点医疗机构治疗的；

（七）其他违反法律、法规、规章及政策规定的行为。

第十三条  定点医疗机构有下列行为之一的，所发生的医疗费用工伤保险基金不予支付：

（一）擅自提高收费标准、增加收费项目所收取的费用;

（二）挂名住院、不按住院标准收治病人所发生的费用;

（三）收治非工伤所发生的医疗费用;

（四）因医疗事故所发生的费用;

（五）病历中记载的医疗服务（医嘱、检查、检验凭证等）与明细清单不符的费用。

第十四条  工伤职工或者其近亲属、定点医疗机构有骗取工伤保险基金行为的，按《工伤保险条例》等相关规定予以处理。

第十五条  本办法自2017年1月1日起施行。