常州市职工工伤保险费用支付申报表（表一）
单位名称： 单位开户行：
单位社保号： 银行账号：
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职工基本情况 |
姓 名 |
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性别 |
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伤残 等级 |
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个人代码 |
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护理 等级 |
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医疗、鉴定费用 |
申 报 费 用 |
核 定 费 用 |
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单 据 数 |
金 额 |
金 额 |
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住院医疗费 |
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门诊医疗费 |
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辅助器具费 |
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伤残鉴定费 |
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住院、转院补助 |
申 报 天 数 |
核 定 费 用 |
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天 数 |
金 额 |
天 数 |
金 额 |
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住院伙补费 |
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转院 交通费 |
省内 |
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省外 |
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转院 食宿费 |
省内 |
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省外 |
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一 次 性 伤 残 补 助 金 |
1、按本人工资 的标准计发 个月 2、按上年常州市职工月平均工资 60%的标准计发 个月 |
计： 元 |
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护 理 费 |
按上年常州市职工月平均工资 元 %的标准计发 |
计：每月 元 从 年 月起 |
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定 期 伤 残 津 贴 |
1、按本人工资 的标准计发，计发比例 2、按上年常州市职工月平均工资 的60%为标准计发 ，计发比例 |
计：每月 元 从 年 月起 |
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单位意见
（章） 年 月 日 |
社保经办机构意见
（章） 年 月 日 |
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说明：1、本表上报需一式二份。
2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。
3、申报携带工伤认定书（原件及复印件）、劳动能力鉴定结论通知书（原件及复印件）、病历（原件及复印件）、原始发票、清单、交通事故携带交警调解书、法院判决书等。
4、领取工伤定期伤残津贴、护理费的需提供本人交通银行卡或工商银行卡及复印件。
填报人： 联系电话： 填报日期：
本文地址：http://www.ft22.com/jiangsusheng/2016-5/6709.html
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