关于印发《南通市工伤保险定点医疗机构管理办法》的通知

通人社工〔2011〕19号

各县（市、区）人力资源和社会保障局、市各有关单位：

     为进一步加强工伤保险定点医疗机构管理，确保工伤保险医疗服务质量，现将《南通市工伤保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

 南通市人力资源和社会保障局                 二○一一年十一月十四日

                南通市工伤保险定点医疗机构管理办法

 第一条 为进一步加强和规范工伤保险定点医疗机构管理，确保工伤保险医疗服务质量，根据《工伤保险条例》及省、市有关规定，制定本办法。

第二条 定点医疗机构是指经卫生行政主管部门批准、取得医疗机构执业许可证，并通过市人力资源和社会保障行政部门（以下简称“人社部门”）确认定点资格，与市工伤保险经办机构签订服务协议，为工伤保险参保人员提供医疗服务的各类医疗机构。

第三条 县（市、区）定点医疗机构由所在地人力资源和社会保障行政部门审核，并报市人社部门确认后，与所在地工伤保险经办机构签订服务协议。

第四条 定点医疗机构应具备以下条件：

（一）取得医疗机构执业许可证，有较高的医疗技术水平，具备为工伤职工提供良好医疗服务的能力。

（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有完善的医疗服务管理制度。

（三）临床及辅助科室设置、仪器设备配备等须达到国家、省规定的相应医疗机构设置标准，诊疗环境优良、整洁。

（四）申请定点的医疗机构，南通市区（不含通州区）应是具备二级以上（含二级）等级的综合医疗机构、三级(含三级)以上专科医院，以及具有显著特色的、切合工伤职工特点的相关专科医院;其它县（市、区）须具备一级以上（含一级）等级的医疗机构。

（五）严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。

（六）愿意承担工伤保险医疗服务事务，积极配合工伤保险职能部门工作。

（七）具备与工伤保险信息管理系统联网条件，可实时交换工伤医疗数据信息，并可与工伤保险经办机构直接结算。

（八）省、市规定的其他条件。

第五条 符合并具备规定的条件，愿意承担工伤保险医疗服务事务的医疗机构，可向市人社部门提出书面申请，并须提供以下申请材料：

（一）南通市工伤保险定点医疗机构申请表。

（二）各项管理规章制度目录。

（三）提供以下材料的正本、副本原件及复印件：

1．医疗机构执业许可证及医疗机构等级批准文件。

2．事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照。

3．收费许可证及核定的床位收费标准。

4．科室设置材料及已开展的诊疗项目清单。

5．上年度医疗收支情况、财务报表和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次、门诊人次均费用、实际开放床位数、住院人次、平均住院费用等）。

6．其他的相关材料。

第六条 市人社部门根据合理布局、择优确定、方便救治和公开、公正、公平的原则开展工伤保险医疗机构的定点工作。定点工作按照受理申请、材料审核、现场复核、择优选择、社会公示、确认定点等程序有序进行。县（市、区）原则上一个行政乡（镇）确定一所定点医疗机构。

第七条 工伤保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议。服务协议期限一般为两年，内容包括服务对象、服务范围、服务质量及解除协议条件、费用审核、费用结算办法等，明确双方的责任、权利和义务。

第八条 定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与工伤保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

第九条 定点医疗机构应严格遵守工伤保险相关管理规定，按照工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准等，为工伤职工提供良好的医疗服务。积极配合工伤保险经办机构做好工伤医疗费用审核等工作，如实提供病案、病历、处方和诊断证明书等相关材料。

第十条 定点医疗机构在工伤人员办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真进行身份和就诊类别识别，就医过程中要严格鉴别工伤保险支付范围内的治疗、检查和用药等相关费用。对工伤职工治疗工伤以外的其他疾病费用，按照基本医疗保险的规定执行，费用分别列支、分别结算管理。

第十一条 经办机构对参保人员在定点医疗机构发生符合工伤保险规定的医疗费用，应按工伤保险费用结算管理办法的有关规定及时与医疗机构结算。定点医疗机构发生违反工伤保险政策规定或服务协议相关条款等不符合规定的医疗费用的，经办机构不予结算并按相关规定处理。

第十二条 定点医疗机构须严格把关，认真做好工伤职工转诊转院初审工作，对于需在本市转院治疗的，须经定点医疗机构副主任以上医师或科主任签署意见，并由定点医疗机构出具转诊证明；需转诊到外地治疗的，需三级以上定点医疗机构的副主任以上医师或科主任签署转诊意见，医院的工伤保险医疗管理部门审核登记。

第十三条 定点医疗机构接治需要长期治疗的工伤职工，应按照工伤保险专用登记证所核定的内容进行治疗并记账；否则，工伤保险基金不予结算。

第十四条 工伤保险经办机构应加强对定点医疗机构工伤保险医疗服务的指导和监督管理，定期或不定期对医疗服务情况进行费用审核和日常稽查。定点医疗机构应积极配合、及时提供与费用审核、检查监督等相关的资料、财务账目及药品购销存台账清单等。对医疗服务规范、费用合理、参保人员满意率高的定点医疗机构将给予表彰。对违反规定的定点医疗机构，可视不同情况，追回已发生的费用,并责令其立即纠正或限期整改、暂停工伤保险医疗服务、解除服务协议。

第十五条 定点医疗机构有违反本办法规定以及有下列行为之一的，视情节轻重予以通报批评、限期整改，并按《劳动保障监察条例》和《工伤保险条例》有关规定做出相应处理。情节严重的，取消其定点医疗机构资格，并向社会公布，在2年之内不得重新列为定点医疗机构；对构成犯罪的医疗机构责任人及主要负责人，依法追究刑事责任：

（一）擅自提高收费标准，任意增加收费项目，不按药品批零差价规定计价的；虚报、重报医疗费用的。

（二）与工伤职工串通，挂名住院或进住超标准病房，费用串规的。

（三）将不符合伤情需要的检查、治疗、医药费以及非工伤保险对象的医疗费用列入工伤保险基金的。

（四）不按规定开药和开给非治疗性药品的；定点医疗机构医药部门不严格按处方配药，超过处方剂量或将自费药品与可报销药品混淆计价的；将医疗药品变换成其它药品、自费药品和生活用品的。

（五）利用职务之便以权谋私、损害工伤职工权益和有其他违反医疗管理规定行为的。

（六）不严格执行入出院标准，将不符合条件病人收治入院或拒收危重病人的。

第十六条 本办法自2012年1月1日起执行。原《南通市工伤保险定点医疗机构管理试行办法》（通劳社工 [2009]8号）同时废止。