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江苏省XX市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表
作者: 来源: 发布时间:2019-01-24 16:45:00 浏览量:

附件1

江苏省XX市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表(样表)

申请类型

1.初次鉴定申请

2.复核鉴定申请,初次鉴定结论编号:                  

初次鉴定结论:                      

被鉴定人员信息表

用人单位(盖章)                               

联系人             联系电话                      

联系(收信)地址                  区(县)         街道(镇)                               邮编          

(注:挂靠人员填写档案、保险挂靠单位,并由挂靠单位盖章)

被鉴定人姓名 ___          

性别(□男  □女) 年龄 _  __

身份证号码 18位)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被鉴定人类型(选其中一项打√)

1.在职职工;□2.直系亲属;□3.其他人员               

被鉴定人现居住地址:                  区(县)         街道(镇)                                邮编          

联系电话(至少选填一项):

手机                    固定电话                  

劳动能力鉴定结论领取方式(选其中一项打√)

1.被鉴定人、用人单位自取;

2.邮寄:被鉴定人现居住地址、用人单位联系(收信)地址;                                      

3.被鉴定人收信人                联系电话                 

详细地址:                    区(县)          街道(镇)                                  邮编          

申请事项确认栏

主要疾病:a.             b.              c.               

病伤初发时间              病程持续时间               

1.病伤发生情况及初次诊断:

2.治疗过程简况:

3.目前病伤情况:

4. 鉴定目的(选其中一项打√)

a. 非因工伤残或因病退休;□b.供养直系亲属救济;□c.其他

申请鉴定的理由:

           (被鉴定人/监护人签名)已详细阅读“江苏省XX市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表填报指南”,确保填写内容            (横线内填写“真实准确”)。 

                                               

1.随附材料(打√):□二代身份证复印件;□供养亲属证明;□门诊病历复印件;□医学诊断证明;□检查化验报告复印件;□病理报告复印件;□出入院记录;□初次鉴定结论;

□其它:                                     

2.病历资料需提供原件核对,住院期间病史材料复印件需加盖医院病案室复印专用章。

递交人签名:                  接收人签名:                 

                            

 




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