申请类型

□1.初次鉴定申请

□2.复核鉴定申请，初次鉴定结论编号：                  

初次鉴定结论：                      

被鉴定人员信息表

用人单位（盖章）                               

联系人             联系电话                      

联系（收信）地址        市          区（县）         街道（镇）                               邮编          

（注：挂靠人员填写档案、保险挂靠单位，并由挂靠单位盖章）

被鉴定人姓名 ___          

性别（□男  □女） 年龄 _  __

身份证号码 （18位）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被鉴定人类型（选其中一项打√）

近

期

照

片

□1.在职职工；□2.直系亲属；□3.其他人员               

被鉴定人现居住地址：        市          区（县）         街道（镇）                                邮编          

联系电话（至少选填一项）：

手机                    固定电话                  

劳动能力鉴定结论领取方式（选其中一项打√）

□1.被鉴定人、用人单位自取；

□2.邮寄：被鉴定人现居住地址、用人单位联系（收信）地址；                                      

□3.被鉴定人收信人                联系电话                 

详细地址：         市           区（县）          街道（镇）                                  邮编          

申请事项确认栏

主要疾病：a.             b.              c.               

病伤初发时间              病程持续时间               

1.病伤发生情况及初次诊断：

2.治疗过程简况：

3.目前病伤情况：

4. 鉴定目的（选其中一项打√）

□a. 非因工伤残或因病退休；□b.供养直系亲属救济；□c.其他

申请鉴定的理由：

我           （被鉴定人/监护人签名）已详细阅读“江苏省XX市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表填报指南”，确保填写内容            （横线内填写“真实准确”）。 

                                         年   月   日

1.随附材料（打√）：□二代身份证复印件；□供养亲属证明；□门诊病历复印件；□医学诊断证明；□检查化验报告复印件；□病理报告复印件；□出入院记录；□初次鉴定结论；

□其它：                                     

2.病历资料需提供原件核对，住院期间病史材料复印件需加盖医院病案室复印专用章。

递交人签名：                  接收人签名：                 

年   月   日                年   月   日