工 伤 职 工 信 息 栏

工伤职工姓名：

一寸近期

免冠彩色

照片

工伤认定决定书编号：

证件类型(请在□内打√，单项选择)    居民身份证□   其他□

身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话（必填一项）：                 （手机）                 （手机二）

联系地址：

邮编□□□□□□

用人单位 信 息 栏

用人单位名称：

用人单位联系人：                         

联系电话：（必填一项）：                 （手机）                 （手机二）

联系地址：

邮编□□□□□□

申 报 事 项 信 息 栏

申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定  □再次鉴定  □复查鉴定

申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：

□伤残等级鉴定 □生活自理障碍程度确认 □停工留薪期确认 □延长停工留薪期确认 □停工留薪期内因工伤导致死亡的确认  □工伤直接导致疾病确认 □工伤复发确认  □供养亲属完全丧失劳动能力鉴定  □配置辅助器具确认：申请配置项目：                                                   

□其他申请事项：                                                          

申请主体(请在□内打√，单项选择)：

□1、用人单位  □2、工伤职工或者其近亲属  □3、社会保险经办机构

本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请人签名（盖章）：               

年   月   日

本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请单位签字（盖章）：              

年   月   日