苏州市工伤职工配置辅助器具申请表

作者：来源：发布时间：2015-05-17 11:38:00 浏览量：

统筹地区

伤残等级

伤残部位

工作单位

申请原因

1.装配 2.维修 3.更换　

单位编号

单位联系人

单位联系电话

家庭住址

家庭电话/手机

辅助器具名称

价格限额

使用年限/保修期

个人申请理由

工伤职工签名：

　年　月　日

用人单位意见

该工伤职工是否与单位保留工伤保险关系？

是 □ 否 □

用人单位

盖章

　　　　　年　月　日

市劳动能力鉴定委员会

办公室意见

备注

说明：

1. 本表由本人或用人单位填写，经用人单位盖章确认，并经审批后，方可配置辅助器具；

2. 本表一式四份，工伤职工.劳动能力鉴定委员会.工伤保险经办机构.定点配置机构各一份；

3. 本表辅助器具价格限额.使用年限/保修期由劳动能力鉴定委员会办公室人员填写；

4. 填写本表时请提交本人身份证、《工伤认定决定书》，以及相关病史资料原件和复印件；

5. 工伤辅助器具费用报销时请携带本表、收费票据及本人身份证。

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