常工险函〔2013〕36号

关于下发《市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊就医经办规程》的通知

市直有关工伤保险协议医疗机构：
按照市人力资源社会保障局、市财政局《关于调整市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊医疗管理办法的通知》（常人社发[2013]31号）文件要求，我处制定了《市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊就医经办规程》，现印发给你们，请于12月1日起施行。

　　常德市工伤保险处

　　2013年11月8日

市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊就医经办规程

第一章　总　则

　　第一条　根据常德市人力资源和社会保障局、常德市财政局《关于调整市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊医疗管理办法的通知》（常人社发[2013]31号）文件规定，为进一步做好市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊就医工作，特制定本经办规程。
第二条　本规程适用常人社发[2013]31号规定范围内的工伤职工及市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊协议医疗机构（以下简称市工伤门诊协议医疗机构）。

第二章　首诊医院选择与确定

第三条　居住在本行政区域内工伤职工旧伤复发需要门诊就医的，选择首诊医院的基本程序是：
（一）选择医院。工伤职工或其近亲属应携带工伤职工本人有效身份证件原件，选择一家公布的市工伤门诊协议医疗机构做为旧伤复发门诊首诊医院，并填写《工伤职工旧伤复发门诊医疗首诊医院申请表》；
（二）医院登记管理。首诊医院按下列程序进行登记管理：
1.对工伤职工身份证件原件进行审核；
2.进入市工伤保险信息系统（医院社会保险管理信息系统），对工伤职工填报的相关信息进行审核确认；
3.采集工伤职工指模。利用市工伤保险处规定的指纹打卡机，采集工伤职工指纹，建立好指纹信息库。工伤职工因疾病、行动障碍等原因不能采集指模的，应到首诊医院填写《工伤职工近亲属代留指模申请表》（附件1），由其所在社区或其近亲属所在单位证明（证明工伤职工身体状况、与其近亲属的关系和详细居住地址），经市工伤门诊协议医疗机构工伤保险办公室审核确认，报市工伤保险处同意后，由其近亲属代留指模；
4.按规定建立《市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊登记表》（附表2）；
5.将本医院登记的工伤职工情况上传给市工伤保险处。
第四条　居住在本行政区域外工伤职工旧伤复发需要门诊就医的，应携带本人有效身份证，按下列程序选择首诊医院：
（一）选择一家当地工伤保险协议医疗机构（无工伤保险协议医疗机构的可选择一家医保定点医疗机构，由当地工伤保险或医疗保险经办机构开具书面证明）；
（二）填写《工伤职工旧伤复发异地就医申请表》（在市工伤保险处领取或在市工伤保险处网站下载）；
（三）医院工伤保险办公室（无工伤保险办公室的由医疗保险办公室代替，下同）审核工伤职工身份证信息；
（四）工伤职工将选择的首诊医院情况及申请表报市工伤保险处备案。
居住在本行政区域内，但因特殊原因不能在市工伤门诊协议医疗机构进行门诊治疗的，按本条规定办理。
第五条　因经常居住地发生变化需调整首诊医院的，工伤职工应事先向市工伤保险处提出书面申请，并提交现所在社区（或有关单位）出具的居住地发生变化证明材料，经批准后可调整首诊医院。

 第三章　工伤门诊治疗

第六条　在市工伤门诊协议医疗机构有治疗史的工伤职工，医院对其进行旧伤复发治疗的基本程序是：
（一）核对工伤职工身份证原件并进行指纹验证；
（二）对工伤职工旧伤复发情况进行诊断；
（三）制定工伤职工旧伤复发治疗方案，并将方案报市工伤保险处审核。
（四）按批准的方案治疗并将门诊费用挂账。
第七条　在市工伤门诊协议医疗机构无治疗史的工伤职工，医院对其进行旧伤复发治疗的基本程序是：
（一）审核工伤职工身份证原件，建立指模信息并进行登记，在市工伤保险信息系统中核对相关情况；
（二）医师审核工伤职工既往病史资料，进行相关检查，制定门诊治疗方案，并将方案报市工伤保险处审核；
（三）按核准的方案进行治疗并将门诊费用挂账。
第八条　工伤职工需在非市工伤门诊协议医疗机构门诊治疗的，按下列程序办理：
（一）医院审核工伤职工身份证原件；
（二）医师根据既往病史资料，进行相关检查，制定门诊治疗方案，工伤职工或其近亲属通过传真、电子邮件等方式并将方案报送市工伤保险处审核；
（三）医院按核准的方案治疗，工伤职工垫付门诊费用。
第九条　工伤职工因病情紧急需门诊治疗的，可选择就近的医疗机构进行救治，并办理相关手续：
在非市工伤门诊协议医疗机构治疗的，工伤职工本人或其近亲属需在5个工作日内通过传真、电子邮件等方式向市工伤保险处补办《工伤职工旧伤复发门诊治疗申请表》。
第十条　工伤职工旧伤复发门诊治疗需使用特检特治项目和特殊药品的，市工伤门诊协议医疗机构按下列程序办理：
（一）经治医师提出书面使用理由（已在治疗方案中明确了需要特检特治项目或特殊药品的可直接使用）；
（二）医院工伤保险办公室审核；
（三）市工伤保险处审批。
第十一条　工伤职工在市工伤门诊协议医疗机构治疗的，首诊医院应携带下列资料每月与市工伤保险处结算一次门诊费用：
（一）门诊发票原件；
（二）门诊双联处方、电脑取药小票（发票已注明取药明细的，可不提供）；
（三）工伤职工门诊就医指纹资料；
（四）门诊就医明细帐单（工伤保险信息系统中的工伤门诊消费明细汇总清单）。
第十二条　工伤职工在非市工伤门诊协议医疗机构治疗的，工伤职工本人或近亲属不定期地与市工伤保险处结算门诊费用，结算时应携带下列资料：
（一）门诊发票原件；
（二）门诊双联处方、取药电脑小票（发票已注明取药明细的，可不提供）；
（三）医院门诊病历本、门诊诊断证明书。
市工伤保险处按规定进行审核结算后，将所结算的费用打至工伤职工本人的银行账号。

第四章　旧伤复发治疗争议处理

第十三条　工伤职工在旧伤复发门诊治疗中对伤残部位、工伤治疗、并发症等有争议的，按下列程序办理：
（一）工伤职工本人或其近亲属向市劳动能力鉴定委员会书面申请，并填写《常德市劳动能力鉴定申请表》；
（二）市劳动能力鉴定委员组织医疗技术鉴定；
（三）市劳动能力鉴定委员会根据医疗技术鉴定意见出具《常德市劳动能力鉴定结论书》；
（四）工伤职工或其近亲属凭《常德市劳动能力鉴定结论书》向市工伤保险处提出调整门诊医疗方案申请；
（五）市工伤保险处按照鉴定结论，组织医院专家对治疗方案进行审核调整。
经过劳动能力鉴定，伤情与工伤职工申请伤情相符的，鉴定、检查费用由工伤保险基金支付；鉴定伤情与申请伤情不符的，鉴定、检查费用由工伤职工本人承担。
第十四条　市工伤门诊协议医疗机构对市工伤保险处核定的工伤职工旧伤复发治疗方案有有争议的，按下列程序办理：
1.向市工伤保险处提出书面申请；
2.市工伤保险处会同市劳动能力鉴定委员会组织医疗卫生专家进行论证；
3.经论证需修改的，市工伤保险处调整后下发给医疗机构执行。

第五章　门诊医疗监督管理

第十五条　市工伤门诊协议医疗机构在工伤职工门诊医疗中有下列行为的，工伤保险基金不予结算门诊费用：
（一）资格审核不严，经查实有工伤职工冒名顶替治疗的；
（二）在市工伤保险处核准的治疗方案之外进行检查、治疗和开具药品的；
（三）未经市工伤保险处批准进行特检特治及使用特殊药品的；
（四）未经市工伤保险处批准擅自接受工伤职工在非确认的首诊医院治疗的；
（五）法律法规规定的其他情形。
第十六条　工伤职工在门诊医疗中有下列行为的，工伤保险基金不予结算门诊费用：
（一）冒名顶替治疗的；
（二）未经市工伤保险处批准擅自在非首诊医院门诊治疗的；
（三）在市工伤保险处核准的治疗方案之外进行检查、治疗和开具药品的；
（四）在非市工伤门诊协议医疗机构急救急诊未按规定补办手续的。
（五）法律法规规定的其他情形。

第六章　　附　则

第十八条　本规程自2013年12月1日起施行。

点击下载附件：1、工伤职工近亲属代留指模申请表

2、市属改制企业工伤职工门诊登记表