申请工伤后续(康复)治疗需提供材料
1、单位报告；
2、个人申请和身份证复印件；
3、《工伤认定决定书》复印件；
4、初次治疗的出院小结和病情诊断证明复印件；
5、工伤协议医疗机构出具的需进行后续治疗的诊断证明原件及复印件；
6、康复治疗的需提交工伤康复中心的康复治疗申报表。
襄阳市工伤（职业病）康复治疗申报表
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姓 名 |
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性 别 |
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年 龄 |
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照片 |
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身份证号 |
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社 保 号 |
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单位名称 |
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所属区县 |
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单位地址 |
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邮 编 |
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单位编号 |
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联系人 |
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电 话 |
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受伤部位 |
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受伤时间 |
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工伤认定时间 |
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认定结论编号 |
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鉴定时间 |
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伤 残 等 级 |
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鉴定结论编号 |
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家庭住址 |
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联系电话 |
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受伤经过及程度、当前伤情、康复治疗意见 （单位填写） |
年 月 日 |
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工伤 康复 中心 意见 |
专家签名：1、 2、 3、 （盖章） 年 月 日 |
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市工伤康复管理办公室意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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说明：1、评定前需申请人提交工伤职工的《工伤（亡）认定决定书》、《职工因工负伤及职业病劳动能力鉴定结论通知书》、身份证、医疗相关材料（病情诊断证明或职业病诊断证明、出院小结等）原件及复印件各一份、一寸白底彩照2张；
2、此表一式二份，工伤管理办公室、工伤保险经办机构各留存一份。
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