关于取消河北省省本级“非因工意外伤害”备案的通知

冀医保函[2020]193号

省本级各定点医疗机构,参保单位和参保人：

为进一步提升医保服务水平，简化就医流程，方便参保人就医，经研究，决定取消省本级“非因工意外伤害”备案。现就有关事宜通知如下：

一、 报销范围

“非因工意外伤害”是指参保人非因工作原因（工伤不予认定的故意犯罪、酗酒或者吸毒、自残或者自杀以及法律、行政法规规定的其他情形除外）发生的意外伤害，就医时产生的医疗费用纳入医疗保险报销。

根据《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：一是应当从工伤保险基金中支付的；二是应当由第三人负担的；三是应当由公共卫生负担的；四是在境外就医的情况。

二、结算（报销）流程

（一）直接结算

1.本地就医

省本级参保人发生“非因工意外伤害”，在定点医疗机构办理就诊住院时，持本人医保电子凭证或社会保障卡，按照基本医疗保险普通疾病办理入院。

2.异地就医

参保人“非因工意外伤害”在异地定点医疗机构就诊时，按照基本医疗保险普通疾病异地就医流程进行备案，即关注“河北省医疗保障局微信公众号”，点击公共服务-异地就医备案平台进行登陆，选择备案类型（包括异地长期居住和临时外出就医两类）网上自助办理。

（二）手工报销

参保人员因“非因工意外伤害”发生现金医疗费用后，由用人单位医保专管员按照“普通疾病”提交材料履行报销手续，医保经办机构按照“基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销”进行受理和费用审核。

三、相关要求

（一）参保人以“非因工意外伤害”住院时，应如实告知首诊医生受伤经过及原因。对于参保人瞒报虚报造成医保基金损失的，医保经办机构经查实后，向参保人追回报销资金，并通报所在单位，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。

（二）参保单位应及时将本通知内容告知单位的参保人，并通过单位门户网站、办公群等多渠道进行宣传，做好政策解释工作。

（三）定点医疗机构要协调好“非因工意外伤害”患者就医相关事宜，并做好政策宣传、业务培训等工作，首诊医生在收治“非因工意外伤害”患者时，要如实记录参保人受伤经过，对不属于医保支付范围情况的，应主动向患者说明原因。对因院内工作不力，致使参保人投诉举报的，医保经办机构将给予通报批评，并按照考核办法给予扣分处理。

（四）省医保部门将通过多种形式不定期进行检查抽查，对经查实存在主观弄虚作假、骗取套取医保基金的，将依法依规追究其相关责任。

本通知自2021年1月1日执行。

河北省医疗保障局

                           2020年12月18日