1-4级伤残职工与所在单位签订“一揽子”调解协议后死亡，若协议中未明确包括近亲属的权利项目，不宜认为对此有了约定——陈翠兰诉鄂州市医疗保险局、鄂州市人民政府工伤保险待遇行政给付及行政复议案

【案号】（2018）鄂07行终35号

【裁判要旨】

一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金的权利应当依法得到保护。对于伤残职工与所在单位签订的“一揽子”调解协议，若协议中未明确包括近亲属的权利项目，不宜认为对此有了约定。丧葬补助金和抚恤金的权利主体应为近亲属和供养亲属。丧葬补助金、供养亲属抚恤金属于工伤保险待遇，属于社会保险基金先行支付的范畴。

附：陈翠兰、鄂州市医疗保险局卫生行政管理(卫生)二审行政判决书

湖北省鄂州市中级人民法院

行 政 判 决 书

（2018）鄂07行终35号

上诉人（原审原告）陈翠兰，女，汉族，1958年5月30日出生，住武汉市新洲区，

委托代理人张子阳，湖北今天律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）鄂州市医疗保险局，住所地鄂州市滨湖北路一号。

法定代表人龚建中，该局局长。

出庭参加诉讼的行政负责人刘松，该局副局长。

委托代理人夏和平，湖北民福律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）鄂州市人民政府，住所地鄂州市滨湖北路一号。

法定代表人王立，市长。

委托代理人廖丹、杨明华，鄂州市人民政府法制办干部。

上诉人陈翠兰因工伤保险待遇及行政复议一案，不服鄂州市华容区人民法院（2018）鄂0703行初57号行政判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月23日受理后依法组成合议庭，于2018年9月18日公开开庭审理了本案。上诉人陈翠兰的委托代理人张子阳；被上诉人鄂州市医疗保险局（以下简称市医保局）的行政负责人该局副局长刘松，委托代理人夏和平;被上诉人鄂州市人民政府（以下简称市政府）委托代理人廖丹、杨明华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审判决认定如下事实：原告之夫范良成生前系武汉新天地塑木包装有限公司(以下简称新天地公司)职工。2013年7月5日11时许，随公司同事乘坐货车送货返回途中，遭遇交通事故受伤。2014年4月25日，范良成被鄂州市劳动部门认定为工伤，2014年12月30日被省劳动能力鉴定委员会确认为工伤后的劳动能力为三级，大部分护理依赖。范良成发生工伤时，新天地公司并未参加鄂州市工伤保险。2015年7月，范良成提起民事诉讼，要求新天地公司赔偿其工伤停工留薪期待遇损失、工伤生活护理费、伤残待遇损失、后继康复治疗费、残疾器具费、鉴定费用共计1,801,529元。2015年7月30日（诉讼期间），范良成（法定代理人陈翠兰）与用人单位新天地公司自行达成赔偿协议，协议约定：用人单位对范良成工伤保险待遇赔偿300,000元、交通事故赔偿292,510.20元，共计592,510.20元。自用人单位支付清后，工伤赔偿程序至此终结。当日下午，用人单位已履行完毕。后范良成的诉讼代理人认为协议与起诉数额相差较大，要求法院判决，被判决驳回。后向鄂州市中级人民法院上诉、向湖北省高级人民法院申请再审，均被驳回。2017年5月2日，范良成身亡。同年7月5日原告向用人单位新天地公司催告给付原告应享有的工伤保险待遇未果。同年7月24日，原告向被告市医保局提出先行支付工伤保险待遇申请书及相关申请材料，被告市医保局作出回复，决定不予先行支付。原告不服，向被告市政府申请行政复议，市政府作出鄂州政行复决字〔2017〕56号行政复议决定，责令被告市医保局重新作出行政行为。2017年12月29日，被告市医保局重新作出了《关于陈翠兰申请先行支付工伤保险待遇的回复》，认为范良成与新天地公司之间工伤保险待遇纠纷已经通过2015年7月30日签订的《调解协议书》得以全部解决，陈翠兰要求一次性支付20年的供养亲属抚恤金明显与法律不符，其申请不符合《中华人民共和国社会保险法》第四十一条和《工伤保险条例》第三十九条的规定，决定不进行先行支付。原告对被告重新作出的回复不服，再次向被告市政府申请复议，请求确认该回复违法，责令市医保局先行给付工伤职工丧葬补助费和供养亲属抚恤金350092元。2018年4月26日，被告市政府作出鄂州政行复决字〔2018〕17号行政复议决定，维持了被告的行政行为。

原审法院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条第一款和《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条的规定，原告陈翠兰之夫范良成与用人单位新天地公司之间已经就劳动关系的认定、支付工伤待遇形成诉讼并达成调解协议。现范良成已死亡，其近亲属再次申请享受工伤职工丧葬补助费和供养亲属抚恤金，应与用人单位通过仲裁或诉讼解决。依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，由法院出具中止执行文书，原告方可向工伤保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇。原告陈翠兰在未提供法院出具的中止执行文书的情况下，要求市医保局先行支付工伤保险待遇，不符合《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定。被诉回复和行政复议决定的内容符合相关法律法规的规定。原告陈翠兰的诉求缺乏事实和法律依据，不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条、七十九条之规定，判决驳回原告陈翠兰诉讼请求。

上诉人陈翠兰提起上诉称：一、原审判决认定事实错误。（一）在认定证据上，多列陈翠兰未提供的证据（2016）鄂民申480号民事裁定，未认定〔2017〕56号行政复议决定、再次复议申请书及证据清单；（二）与新天地公司自行达成赔偿协议的应为“范良成（由本监护人代理）”而非“原告陈翠兰及范良成”。（三）原判在经审理查明的事实部分遗漏了〔2017〕56号行政复议决定及〔2018〕17号行政复议决定的必要内容。（四）原判审理推定的“范良成已死亡，其近亲再次申请享受工伤职工丧葬补助费和供养亲属抚恤金，应与用人单位通过仲裁或诉讼解决，依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，经法院出具中止执行文书后，原告方可向工伤保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇”事实错误。二、原判适用法律错误。上诉人申请市医保局履行先行给付义务，勿需先通过仲裁或诉讼解决。被诉回复和行政复议决定作为生效行政法律文书，构成了上诉人另案解决诉求的实质障碍。请求撤销（2018）鄂0703行初57号行政判决；确认市医保局于2017年12月29日作出的《关于陈翠兰申请先行支付工伤保险待遇的回复》违法，并撤销市政府鄂州政行复决字〔2018〕17号行政复议决定；判决市医保局对陈翠兰先行给付工伤职工丧葬补助费和供养抚恤金共计350092元。

被上诉人市医保局答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。1.一审判决关于事实和证据的认定不存在任何错误，一审法院依据法律规定和案件的主要争议焦点认定案件事实，并非必须要引用上诉人强调的内容。2.一审判决适用法律正确。案涉《调解协议书》全面处理了范良成与用人单位间的交通事故赔偿问题和工伤保险待遇的落实问题，且已经赔偿到位，上述两个方面的纠纷已全部一次性处理完结，双方不再存在任何争议。请求驳回上诉请求。

被上诉人市政府称同意市医保局答辩意见，并称其所作的行政复议决定合法，请求驳回上诉。

二审经审理查明的事实与一审认定的事实一致。

本院认为，依照《工伤保险条例》第三十九条第一款第（一）项、第（二）项及第三款的规定，一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金。本案中，陈翠兰之夫范良成系三级伤残职工，范良成与用人单位所签《调解协议书》虽约定“工伤赔偿程序至此终结”，但该协议仅为范良成作为工伤职工与用人单位对其工伤赔偿的约定，包括工伤停工留薪期待遇损失、工伤生活护理费、伤残待遇损失、后继康复治疗费、残疾器具费、鉴定费用这些项目，并未约定丧葬补助金、供养亲属抚恤金项目，故该协议不能否定范良成近亲属因其在停工留薪期满后死亡，依照上述规定可以享受的相关待遇。

《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。”人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。”范良成所在用人单位未依法为其缴纳工伤保险费，范良成发生工伤事故后，应当由用人单位按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位对于陈翠兰要求给付丧葬补助金和供养亲属抚恤金工伤保险待遇的请求拒绝支付的意思表示明确，符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第二项的情形，陈翠兰可以申请先行支付工伤保险待遇。

依照《社会保险基金先行支付暂行办法》第七、八条的规定，市医保局收到先行支付工伤保险待遇的书面申请后，应书面催告用人单位予以核实并支付，单位未按时足额支付的，应当按照《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。对于工伤保险待遇，依据《工伤保险条例》第四十六条第（五）项的规定，市医保局有按照规定予以核定的职责。对于符合供养亲属抚恤金发放条件的申请，市医保局应按规定核发并说明理由，其以申请人要求一次性发放错误为由拒绝不当。如前所述，范良成的近亲属可以享受丧葬补助金和供养亲属抚恤金，市医保局认为范良成与用人单位之间的工伤保险待遇纠纷已通过调解协议得以全部解决，陈翠兰的主张违反了调解协议没有法律依据。故被诉回复适用法律错误，应予撤销。

因陈翠兰申请先行支付的工伤保险待遇标准、其是否符合可以领取供养亲属抚恤金的条件以及抚恤金支付方式等，尚需市医保局依法裁量，故市医保局应当对陈翠兰的申请重新作出行政行为。由于被诉回复被撤销，行政复议决定也应一并撤销。一审法院认为必须“依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，由法院出具中止执行文书后”，陈翠兰“方可向工伤保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇”属于适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第二项、第七十九条、第八十九条第一款第二项之规定，判决如下：

一、撤销鄂州市华容区人民法院（2018）鄂0703行初57号行政判决；

二、撤销鄂州市医疗保险局于2017年12月29日作出的《关于陈翠兰申请先行支付工伤保险待遇的回复》；

三、撤销鄂州市人民政府于2018年4月26日作出的鄂州政行复决字〔2018〕17号行政复议决定；

四、责令鄂州市医疗保险局重新作出行政行为；

五、驳回陈翠兰的其他诉讼请求。

本案一、二审案件受理费各50元，由鄂州市医疗保险局负担50元，鄂州市人民政府负担50元。

本判决为终审判决。

审判长 邹 围

审判员 宋光亮

审判员 向红芳

二〇一八年十一月十六日

书记员 刘胡铭