单位名称

单位地址

邮编

法定代表人

负责人

营业执照号码

假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定证书号码

注册资本

（万元）

所有制形式

联系人

联系电话

辅助器具配置场地状况

所在地

提供方式

□自有产权□租借

□无偿提供

使用年限

产权或使用权归属

面积

（平米）

假肢取模室、修模室、接受腔制作成型室、打模室、装配室、功能训练室面积（平米）：

、、、、、

为工伤辅具器具配置提供服务床位数

  设备状况

设备状况

名称

型号

数量

用途

备注

名称

型号

数量

用途

备注

从业人员

状况

人员姓名

专业名称

技术等级

从业时间

备注

申请理由