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北京市工伤劳动能力鉴定申请表
作者:上海市人力资源和社会保障局 来源: 发布时间:2014-07-12 11:02:00 浏览量:

 附件1          北京市工伤劳动能力鉴定申请表

姓名:                 性别:          年龄:

近期一寸

免冠彩色

照 片

身份证件类型:1.居民身份证□     2.其它□

证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话:(手机)                      (固话)

联系地址:                        

  邮编:□□□□□□

认定工伤决定书编号:                   工伤证号:

受伤害部位或职业病名称:

单位名称:

联系地址: 

                                               邮编:□□□□□□

联系人:        联系电话:(手机)               (固话)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请鉴定原因:1.工伤评残□            2.延长停工留薪期确认□  

              3.配置辅助器具确认□    4.其    它□

申请鉴定类型:1.初次鉴定□       2.再次鉴定□      

              3.复查鉴定□       4.委托鉴定□  

申请主体:1.用人单位□     2.工伤职工或其近亲属□   

3.社会保险经办机构□

诊治医疗机构:

1.受伤及诊治过程简述:

 

 

 

 

 

 

 

 

2.目前状况:

 

 

 

 

 

 

                                 市(      区县)(     年)劳鉴第     号

 

 

申请鉴定人员

本人

意见

                                                             

 

 

 

 

 

 

                                            签   字     

                                        年        月      日                                      

用人

单位

意见

 

 

 

 

 

 

 

                                             盖  章    

                                        年        月      日

 

 

 

注意事项

一、申请工伤劳动能力鉴定,应提交以下材料:

   (一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表;

(二)《认定工伤决定书》原件和复印件;

   (三)有效的医疗诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;

    (四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;

    (五)申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;

(六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目,请在□内打 √选择。

三、申请鉴定人员本人意见一栏,应写明是否同意申请劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的,应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系,并提供关系证明。

四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并加盖单位公章。

五、填表请用钢笔或签字笔,字迹工整。  




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