青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法

  关于印发《青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法》的通知

青人社规〔2017〕11号

各区、市人力资源和社会保障局，各工伤保险协议医疗机构，各用人单位：

现将《青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法》印发你们，请遵照执行。

                     青岛市人力资源和社会保障局

                      2017年11月29日 

   

青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法

   

第一条 为进一步加强本市工伤保险医疗管理和费用结算，提高工伤保险基金使用效率，确保工伤职工得到及时、有效救治，根据《工伤保险条例》等法律法规和国家、省、市有关规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于按规定应参加本市工伤保险用人单位职工（以下称职工）的工伤医疗。

第三条  本办法所称工伤保险协议医疗机构（以下称协议医疗机构），是指经社会保险经办机构评估并签订服务协议，为工伤职工提供工伤医疗服务的机构。

本市对工伤保险协议医疗机构实行协议管理，按照本市协议医疗机构管理办法执行。各级社会保险经办机构应当与承担工伤医疗服务的机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第四条 协议医疗机构应认真履行服务协议书规定的义务，本着“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药”的原则，为工伤职工提供及时、便捷、优质的工伤医疗服务。

第五条  职工因工作原因遭受事故伤害或患职业病需要治疗的，应持社会保障卡到本市行政区域内任意一家协议医疗机构就医。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后应及时转入协议医疗机构治疗。

第六条 职工就医时，用人单位应当书面告知协议医疗机构是因工作遭受事故伤害或患职业病，协议医疗机构应当按照工伤医疗管理有关规定为其提供及时有效的医疗服务。用人单位未按要求书面告知的，所发生的超出工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准（以下称“三个目录”）范围的医疗费用由用人单位承担。

协议医疗机构对职工因工作遭受事故伤害或患职业病进行治疗时，确需使用超出工伤保险“三个目录”范围的药品、诊疗项目、服务设施等应当书面征得用人单位或工伤职工及亲属同意并签字确认,书面告知书应告知自负比例及价格等，所发生的医疗费用由协议医疗机构直接向用人单位或工伤职工及亲属直接收取。协议医疗机构未经用人单位或工伤职工、家属同意擅自使用的超出“三个目录”范围的医疗费用，由协议医疗机构承担。

第七条  协议医疗机构应当严格查验职工的身份证、社会保障卡和工伤认定等相关证明材料，确保人、证、卡相符。严格做好入院审查，杜绝挂名、冒名住院等现象。

协议医疗机构应当在病历现病史中详细记录工伤事故发生时间及原因，并出具诊断证明书，明确伤害部位和伤害程度。

第八条 协议医疗机构应当严格掌握入、出院标准，不得将不符合标准的职工办理入院手续，不得将不符合出院标准的职工提前办理出院手续，不得任意延长职工住院时间。不得带检查和治疗项目出院。

第九条  职工认定工伤后，确需门诊继续治疗的，应当使用标有“工伤保险专用病历”标识的病历。主治医生要按照专用病历核定的工伤部位进行治疗，不得重复开药，不得超量开药。

第十条 职工治疗工伤部位或职业病所需药品按工伤保险药品目录执行。

职工治疗工伤部位或职业病所需的住院服务标准、诊疗项目参照基本医疗保险住院服务标准、诊疗项目目录执行，不受“自负比例”、“最高费用限额”限制。将挂号费、诊查费等工伤治疗所必需的住院服务标准和诊疗项目纳入工伤保险基金支付范围。对基本医疗保险设定最高费用限额的手术特殊材料，工伤保险另行设定最高支付限额，职工因伤情治疗需要所发生的费用在最高支付限额内由工伤保险基金据实支付。增补的工伤保险住院服务标准、诊疗项目以及工伤保险手术特殊材料项目、最高支付限额另行制定。

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行急救、抢救所必需的用药、诊疗项目不受“三个目录”限制，由协议医疗机构根据工伤职工的伤情需要实施救治。

第十一条  职工就诊实行首诊负责制，不得无故转入其他医疗机构就诊，确因协议医疗机构医疗技术、设备条件限制需转院或转外地治疗时，应遵循“先市内后市外”、“转上不转下”的原则，严格掌握转院标准。

需转往本市行政区域以外的医疗机构治疗的，由用人单位或职工及亲属提出申请，职工就诊的当地最高级别的综合、专科协议医疗机构提出意见，经参保地所属工伤保险经办机构同意后，方可转入外地治疗。因伤（病）情紧急无法按正常程序申报的，可先转诊转院，但应于10日内补办相关手续。

第十二条  职工在本市行政区域外发生工伤的，可选择事故发生地医疗机构治疗，用人单位应当及时向参保地工伤保险经办机构报告职工的伤情及救治医疗机构情况，并在伤情稳定后及时转回本市协议医疗机构继续治疗。

对因工作或生活需要长期居住在本市行政区域以外的工伤职工，应经参保地工伤保险经办机构批准，由用人单位在居住地选择一所当地工伤保险协议医疗机构进行治疗。

第十三条  职工在本市任何一家协议医疗机构进行救治符合“三个目录”的工伤医疗费用，由就医地所属工伤保险经办机构与协议医疗机构按照规定结算。

各级工伤保险经办机构之间每月应按照工伤医疗费实际结算额统一进行核算。

第十四条 各级工伤保险经办机构应当与协议医疗机构进行联网，实现工伤医疗待遇的网上结算。

协议医疗机构应当满足工伤保险经办机构信息系统管理的要求，统一使用工伤保险信息平台，建立完善的内部信息管理系统，完整、准确、及时地录入参保人员的诊断、住院医疗用药等工伤保险经办机构所需求的基础信息。

第十五条 工伤医疗费用按以下方式结算：

（一）对门（急）诊、急诊留院观察和住院医疗费用以医疗项目为主要方式结算；

（二）对部分单病种按定额付费的方式结算。

第十六条  职工因工作原因受到事故伤害或患职业病，在未认定为工伤前发生的工伤医疗费用由用人单位垫付；被认定为工伤后，在协议医疗机构发生的符合“三个目录”的住院治疗费用，由协议医疗机构记帐管理，门诊治疗的费用由职工在协议医疗机构按规定报销。属个人负担的费用，由协议医疗机构与用人单位或工伤职工结算。

职工被认定工伤后，应携带社会保障卡、工伤认定决定书、门诊病历、出院小结、住院费用明细清单、医疗费用报销凭证等到协议医疗机构办理结算。

第十七条  协议医疗机构应当实行一日清单和月报表制度。协议医疗机构对职工每日发生的医疗费用要填写一日清单。协议医疗机构每月10日前将上月工伤职工出、入院及所发生的医疗费用等情况，按信息管理要求实时向工伤保险经办机构传递信息数据。

第十八条  职工在非协议医疗机构抢救、急救时以及在外地治疗工伤发生的医疗费用，先由用人单位或个人垫付，认定工伤后，应携带社会保障卡、工伤认定决定书、门诊病历、出院小结、住院费用明细清单、医疗费用报销凭证等有关资料到所属工伤保险经办机构审核结算。转诊的应携带转诊申报表。用人单位垫付医疗费超过五万元的，可中途办理结算。

第十九条  工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，所发生的工伤医疗费按本办法的规定执行。用人单位与工伤职工对工伤复发存在争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。

第二十条  职工被诊断、鉴定为职业病以及疾病与工伤或职业病有因果关系的，被诊断、鉴定为职业病或疾病被确认具有因果关系前最后一次住院时间作为工伤医疗待遇支付时间。

第二十一条  工伤保险经办机构应加强对工伤医疗费的审核，建立工伤保险医学专家审核制度。

工伤保险经办机构应加强对协议医疗机构的管理，建立日常稽查、考核机制，实现对工伤医疗费用网络信息平台的监控。

第二十二条 职工治疗工伤期间发生的以下费用，工伤保险基金不予支付：

（一）治疗非工伤引发的疾病所发生的医疗费用；

（二）在非协议服务机构进行的非急救性治疗发生的医疗费用，以及经急救治疗伤情稳定后未及时转往协议医疗机构而发生的医疗费用；

（三）未经工伤保险经办机构同意，擅自转诊（院）发生的医疗费用；

（四）不符合“三个目录”医疗费用；

（五）治愈后拒不出院所发生的医疗费用；

（六）工伤职工住院治疗受伤部位或职业病时发生的外购药品费用、药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用等；

（七）用人单位未在《工伤保险条例》规定的时限内（含经批准延长时间）提出工伤认定申请，在此期间职工治疗工伤发生的医疗费用；

（八）未按照规定使用专用病历或未按照核定工伤部位进行治疗发生的相关费用；

（九）不符合工伤保险规定的其它医疗费用。

第二十三条  协议医疗机构违反工伤就医管理规定及服务协议书有关约定的，按照本市协议医疗机构管理办法和协议约定处理。

第二十四条  用人单位、工伤职工或者近亲属骗取工伤医疗待遇，协议医疗机构骗取工伤医疗费支出的，按照《社会保险法》第八十七条的规定处理。

第二十五条  职工在国外及香港、澳门特别行政区和台湾地区发生工伤事故，治疗工伤所发生的门诊或者住院医疗费用，分别按本市上年度工伤职工人均门诊或者住院医疗费，在标准内由工伤保险基金据实支付，超支部分由用人单位承担。境外发生的康复、辅助器具配置等费用不予支付。

回国后需要继续治疗的，应到本市协议医疗机构就医，发生的工伤医疗费用由工伤保险基金按规定支付。

第二十六条 职工在协议医疗机构就医发生医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理。

第二十七条  本办法自2018年1月1日实施，有效期至2022年12月31日。青岛市人力资源和社会保障局印发的《关于印发<青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法>的通知》（青人社发〔2012〕74号）同时作废。