津冀工伤认定、劳动能力鉴定就近办理申请表

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坐落地或生产经营地

就近办理

申请事项

1、                      

2、                      

 （盖章）

                        年   月  日

登记注册地人社行政或有关部门审核意见

（盖章）

                        年   月  日