天津市工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表（一）

用人

单位

情况

用人单位：

联系部门：

联系人姓名：

联系电话：

单位地址：

被鉴

定人

情况

姓名：

性别：

身份证号：

家庭住址：

联系电话：

致伤时间：

伤残部位：

临床诊断：

医院名称：

门诊或住院病历号：

原停工留薪期：    月（自      年    月    日至      年    月    日）

损伤

部位

恢复

情况

用人

单位

意见

（盖章）

年    月    日

劳鉴会

受理

意见

（盖章）

年    月    日