天津市工伤认定申请表

 编号：

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

                          填表日期：    年   月  日

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5 、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6 、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

(一)职工死亡的，提交死亡证明；

(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

(四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7 ．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8 ．用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

 

职工姓名			性别		出生日期	年   月   日
身份证号码					联系电话
家庭住址					邮政编码
工作单位					组织机构代码证号
单位联系人					联系电话
单位地址					邮政编码
职业、工种或工作岗位					参加工作时间
事故时间、地点及主要原因					诊断时间
受伤害部位					职业病名称
接触职业病危害岗位					接触职业病危害时间
受伤害经过简述（可附页）
申请事项：                                                         申请人签字：                                                        年   月   日
用人单位意见：                                                         经办人签字：                                                （公章）                                                年   月   日
社会保险行政部门审查资料和受理意见	经办人签字：                                                年    月   日
	负责人签字： (公章） 年    月   日
备注：