河北省
河北省事故伤害报告表
事故伤害报告表
单位名称 |
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法定代表人或 主要负责人姓名 |
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单位性质 |
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是否参加 工伤保险 |
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单位地址 |
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邮政编码 |
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受伤害职工姓名 |
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参加工作时间 |
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工种 |
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用工形式 |
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事故发生时间 |
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事故发生地点 |
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事故类型 |
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上报时间 |
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伤害部位 |
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伤害程度 |
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事故经过及意见 |
用人单位负责人签名: (公章)
年 月 日 |
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主管单位意见 |
负责人签名: (公章)
年 月 日 |
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备注 |
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