宁波市长期护理保险试点实施细则

关于印发《宁波市长期护理保险试点实施细则》的通知

甬人社发〔2017〕159号

海曙、江北、鄞州区、高新区、东钱湖旅游度假区人力社保局、财政局、民政局：

为贯彻实施《宁波市人民政府办公厅关于印发宁波市长期护理保险制度试点方案的通知》（甬政办发〔2017〕115号）文件，现将《宁波市长期护理保险试点实施细则》印发给你们，请遵照执行。

宁波市人力资源和社会保障局                 宁波市财政局    

宁波市民政局

2017年12月6日                              

宁波市长期护理保险试点实施细则

根据《宁波市人民政府办公厅关于印发宁波市长期护理保险制度试点方案的通知》（甬政办发〔2017〕115号，以下简称《试点方案》），制订本实施细则。

一、实施范围和对象

本市长期护理保险（以下简称长护保险）试点区域为海曙区、江北区和鄞州区（含高新区、东钱湖旅游度假区，下同）。

实施对象为在市本级、海曙区、江北区、鄞州区参加本市职工基本医疗保险的参保人员（不含参加住院医疗保险人员）。

已经按照工伤保险政策享受生活护理费的工伤职工，不属于长护保险实施对象。

二、基金管理

试点期间，按照社保基金财务制度要求，市级社保经办机构开设长护保险基金支出户，市财政局开设长护保险基金子账户，将长护保险基金纳入财政专户管理，单独列账，独立核算，并将长护保险试点启动资金从职工医保基金子账户中划转至长护保险基金子账户，用于支付试点期间符合《试点方案》规定的费用。

三、待遇享受

（一）享受条件

参保人员同时符合以下三个条件的，可按月享受长护保险待遇：

1. 正常享受基本医疗保险待遇；

2. 经长期护理失能评估为重度失能；

3. 在长护保险护理服务试点机构（包括专业医疗机构和养老机构）接受护理，且已签订服务协议。

（二）待遇标准

接受专业医疗机构和养老机构护理服务的人员，长护保险待遇定额标准为每日40元。

参保人员享受专护服务的，可同时在该医疗机构按规定享受基本医疗保险住院待遇。

长护保险要与职工基本医疗保险、工伤保险、居家养老服务、重度残疾人护理补贴等制度进行衔接，享受长护保险待遇人员不再重复享受其他类似政府补贴，可根据其本人意愿择高选择享受其中一项待遇。长护保险待遇水平由市人力社保局会同市财政局确定，并根据实际情况适时调整。

（三）待遇核准

1. 经评估符合享受长护保险待遇条件的参保人员，由长护保险经办机构进行待遇核准,其待遇从评估结论作出的次月起开始享受。

2. 参保人员在享受长护保险待遇期间中断基本医疗保险待遇的，其长护保险待遇同步中断；基本医疗保险待遇恢复后，长护保险待遇同步恢复。

3. 参保人员在享受长护保险待遇期间变更护理服务机构的，由护理服务机构分别办理费用结算手续。入住新的护理服务机构后，从次日起继续享受长护保险待遇。

（四）待遇结算

1. 参保人员凭本人社会保障卡接受护理服务机构的护理服务，护理服务费联网结算，应由个人承担的费用由参保人员个人支付给护理服务机构；应由长护保险基金支付的费用，由长护保险经办机构与护理服务机构进行结算。

2. 已享受长护保险待遇的失能人员，每两年重新进行一次长期护理失能评估，不再符合重度失能条件的，重新评估后次日起停止享受长护保险待遇。

3. 参保人员在护理服务机构接受护理服务时，因病情需要到其他医疗机构住院治疗，护理服务机构应为参保人员办理长护待遇停止结算手续，并从转往之日起停止参保人员的护理服务收费。

4. 参保人员死亡的，自死亡次日起停止享受长护保险待遇。

四、护理服务试点机构管理

（一）试点机构申请

试点启动阶段，试点区域内能够提供重度失能人员护理服务的以下三类机构，可申请加入护理服务试点机构范围：

1．已设置单独护理病区、有10张以上护理床位的二级及以下医保定点医疗机构。

2.设置单独护理区域及10张以上护理床位的养老服务机构，且该养老机构设有已纳入本市医保定点的内设医疗机构。

3.设置单独护理区域及10张以上护理床位的养老服务机构，且该养老机构已与本市医保定点医疗机构签订医养合作服务协议。

（二）签订试点协议

各区长护保险经办机构委托第三方机构对辖区内申请试点的机构进行受理和现场审核，符合条件的由区级长护保险经办机构与其签订长护保险护理服务试点协议，明确双方的权利义务，约定服务范围、结算标准和结算方式。

（三）签订服务协议

护理服务试点机构应主动公开服务场所、规模、人员，以及服务内容、收费价格、服务标准等基础信息，供护理对象根据其自身条件和需要进行选择。经护理服务机构与护理对象（或其家属）协商一致并签订服务协议后提供服务，长护服务机构应尊重护理对象的选择权利，发挥其对护理质量的监督和评价作用。

五、经办管理

通过招标方式确定商业保险公司等各类社会力量的第三方机构，委托其承担长护保险失能评估、护理服务日常监管等具体经办工作，所需费用从长护保险基金中列支。

市级社保经办机构及海曙区、江北区、鄞州区、高新区、东钱湖旅游度假区的医保（社保）经办机构作为长护保险经办机构，负责试点经办管理工作。

试点期间，长护保险经办管理职责暂明确如下：

（一）市级社保经办机构

1. 配合行政部门制定经办流程与管理办法；

2. 负责第三方机构的监督与管理；

3. 负责长护保险计算机信息系统开发建设；

4. 负责制定护理服务试点机构协议文本；

5. 负责结算拨付护理费用；

6. 负责长护保险基金核算；

7. 负责宣传培训及指导监督。

（二）区级医保（社保）经办机构

负责辖区内长护保险以下工作：

1. 负责与护理服务试点机构签订试点协议及开展日常监督管理；

2. 负责协调指导第三方机构开展受理申请、失能评估、结果及待遇核定等工作；

3. 负责协调、指导第三方机构进行护理费用审核，负责护理费用复审工作;

4. 负责协助对第三方机构的监督与管理；

5. 负责组织宣传及培训工作。

（三）第三方机构

第三方机构应组建长护保险经办评估服务专业机构，承担以下工作：

1. 受理失能评估的申请，保管业务档案；

2. 组织评估专家开展现场评估工作，负责对评估结果公示、公布及反馈；

3. 负责护理服务机构申请受理、现场审核及结果汇总；

4. 负责对护理服务机构的护理服务进行日常检查；

5. 负责对享受长护保险待遇的失能人员基本情况进行日常检查；

6. 负责对护理服务机构上传的护理费用进行初审;

7. 负责协助对评估专家进行统一培训和管理；

8. 负责开展长护保险政策宣传、培训与咨询。

六、实施时间

本细则自2017年12月28日起实施，开始受理参保人员失能评估的申请。