职工劳动能力确认（结论）表

伤病情介绍:

确认依据：

专家组意见（请填写或在□内打√、X）：

经确认：

1.辅助器具配置名称                    项目编号               。

2.□需要康复，康复期      月；  □不需要康复。

3.□属于工伤直接导致疾病；□疾病与工伤有关联；□不属于工伤直接导致疾病。

4.延长停工留薪期      月。

5.□疾病直接导致事故伤害或职业病；

□疾病可能导致事故伤害或职业病；

□疾病不可能导致事故伤害或职业病。

确认专家签名：

专家1：               专家2：              专家3：

专家4：               专家5：

                                                  年    月    日

劳动能力鉴定委员会结论（请填写或在□内打√、X）：

经审定：

1.辅助器具配置名称                    项目编号               。

2.□同意康复，康复期      月；□不同意康复。

3.□属于工伤直接导致疾病；□疾病与工伤有关联；□不属于工伤直接导致疾病。

4.延长停工留薪期      月。

5.□疾病直接导致事故伤害或职业病；

□疾病可能导致事故伤害或职业病；

□疾病不可能导致事故伤害或职业病。

审核人签名（印章）：

                                                      年   月    日