云南省工伤职工劳动能力确认申请表

工伤职工信息栏

工伤职工姓名：

一寸近期免冠彩色照片

工伤认定决定书编号：

证件类型      居民身份证□        其他□

身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话（必填一项）：                （手机）              （固话）

联系地址：

                                                 邮编□□□□□□

用人单位信息栏

用人单位名称：

用人单位联系人：                         联系电话：

联系地址：

                                               邮编□□□□□□

申报事项确认栏

申请确认类型选择（请在□内打√或X，可多项选择）

□1.辅助器具配置申请表

□2.工伤康复性治疗确认；

□3.工伤复发确认；

□4.延长停工留薪期确认；

□5.疾病与事故伤害或职业病关联确认。

申请主体（请在□内打√，单项选择）

□1.用人单位； □2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章

年   月   日

申请单位盖章：

年   月   日

伤病情介绍：

协议（医疗或康复或辅助器具配置）机构意见（请填写或在□内打√、X）：

1.辅助器具名称                               项目编号               。

2.□需要康复，康复期      月；

□不需要康复。

3.□属于工伤直接导致疾病；

□疾病与工伤有关联；

□不属于工伤直接导致疾病。

4.延长停工留薪期      月。

5.□疾病直接导致事故伤害或职业病；

□疾病可能导致事故伤害或职业病；

□疾病不可能导致事故伤害或职业病。

协议机构签名或者盖章：

                                                       年   月   日

康复方案（仅限工伤康复、另附）