济南市工伤康复管理办法

济南市人力资源和社会保障局文件

济人社发〔2014〕69号

关于印发《济南市工伤康复管理办法》的通知

各县（市）区人力资源和社会保障局、高新区社会保障局，各工伤保险经办机构、工伤康复机构，各有关单位:

     现将《济南市工伤康复管理办法》印发给你们,请遵照执行。

                                                                              济南市人力资源和社会保障局

                                                                                           2014年4月15日

济南市工伤康复管理办法

第一章  总  则

第一条  为规范工伤康复管理和服务行为，维护工伤职工合法权益，推动我市工伤康复事业健康发展，根据《工伤保险条例》、《山东省工伤康复管理试行办法》（以下简称《康复办法》）等规定，制定本办法。

第二条  本办法所指的工伤康复包括医疗康复和职业康复。医疗康复是指利用各种临床诊疗和康复治疗的手段，改善和提高工伤职工的身体功能和生活自理能力；职业康复是指在医疗康复的基础上，通过对工伤职工的就业能力评估、职业技巧训练、就业辅导和职业环境改良，尽可能恢复工伤职工的劳动能力和就业能力。

第三条  我市工伤康复工作坚持“医疗与康复并重、先康复治疗后鉴定补偿” 的原则。工伤职工的康复需求应当与我市的医疗康复和职业康复发展水平相适应。

第四条  经市人力资源社会保障行政部门认定为工伤，符合本办法规定条件的康复对象适用本办法。

患职业病、旧伤复发的伤残军人以及已经办理了老工伤登记的退休工伤人员旧伤复发，需要康复医疗的，参照本办法规定执行。

第五条  市人力资源社会保障行政部门负责制定本市工伤康复事业发展规划，评估确定工伤康复机构，对工伤康复费用的使用与管理进行监督。

市劳动能力鉴定委员会负责组织工伤康复医学专家组，确认康复对象。

市社会保险经办机构负责与工伤康复机构签订定点服务协议，并对工伤康复机构进行定期检查。

工伤康复机构负责对康复对象进行医疗康复和职业康复，负责康复对象在康复期间的管理。

用人单位协助做好康复对象的康复管理工作。

第二章  康复对象的确认及管理

第六条  康复对象是指因工伤（含职业病）致残或造成身体功能障碍，具有康复价值，需要进行康复活动的工伤职工。

第七条  康复对象应当符合下列条件之一：

（一）工伤职工停工留薪期未满，但伤病情相对稳定，具有康复价值，需早期介入康复治疗的；

   （二）经劳动能力鉴定后确定为伤残程度较重的工伤职工，经确认具有康复价值的；  

（三）其他符合《人力资源社会保障部关于印发〈工伤康复服务项目（试行）〉和〈工伤康复服务规范（试行）〉（修订版）的通知》（人社部发〔2013〕30号）情形的。

第八条  医疗机构可以采取早期介入的办法，对正在进行治疗的工伤人员进行伤情了解，提出康复评估意见并经康复对象或其直系亲属同意代其向市劳动能力鉴定委员会提出工伤康复申请。

市劳动能力鉴定委员会根据医疗机构提出的康复评估意见，对正在治疗的工伤职工提出康复对象确认意见，预防工伤职工发生残疾或减轻残疾程度。

康复对象持市劳动能力鉴定委员会的确认结论及时转入工伤康复机构进行医疗康复和职业康复训练。医疗机构应当给予配合，及时为其办理转院手续。

第九条  首诊经治医生建议康复对象进行康复的，用人单位、康复对象或其直系亲属可向市劳动能力鉴定委员会提出工伤康复申请。

第十条  向市劳动能力鉴定委员会提出工伤康复申请的应当提交以下材料：

（一）《济南市职工工伤康复确认表》一式四份（见附件）；

（二）工伤认定书或者老工伤登记表；

（三）近期有效医疗资料；

（四）患职业病的，还应当提供有效的职业病诊断书或鉴定书；

（五）身份证复印件；

（六）属早期介入情形的，应当提供医疗机构或工伤康复机构的康复评估意见；

（七）市劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

第十一条  市劳动能力鉴定委员会应当在受理工伤康复申请后15个工作日内，根据康复医学专家组的评审结论作出康复对象确认意见，书面告知申请人和市社会保险经办机构。

职工对首次确认结论不服的，可以自收到结论之日起30日内，再申请一次确认。

自确认结论作出之日起1年后，申请人认为伤病情况发生变化需要康复的，可以申请复查确认。

康复对象确认过程中，康复医学专家组认为需要做医学检查的，职工应当积极配合。被确认为康复对象的，医学检查费用在康复费用中列支。

第十二条  经确认需要进行工伤康复的，申请人持市劳动能力鉴定委员会康复意见及相关的医疗资料到工伤康复机构办理入院手续。

第十三条  康复对象在康复期间，需要变更工伤康复机构的，应当向市劳动能力鉴定委员会提出申请。市劳动能力鉴定委员会应当自接到申请后15个工作日内，组织专家组进行评审并书面告知申请人。康复对象在1年内，只能变更一次工伤康复机构。

第十四条  康复对象在康复期间，治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照职工基本医疗保险有关政策处理。康复对象认为应当由工伤保险基金支付的，应当向市劳动能力鉴定委员会提出鉴定申请，经鉴定确认与工伤有关的治疗费用由工伤保险基金承担。

第十五条  工伤康复期限：短期1－3个月，中期4－6个月，长期不超过1年。具体期限由工伤康复机构在康复的过程中，根据康复对象伤病情况在康复方案中确定。

第十六条  工伤职工与用人单位依法解除、终止劳动关系的，不再进行康复对象确认。

第三章  工伤康复机构的确定及管理

第十七条  工伤康复机构应当具备进行工伤康复的基本设施、场所、人才、技术等条件，愿意提供工伤康复服务，符合国家规定的工伤康复机构标准。

第十八条  市人力资源社会保障行政部门根据工伤定点协议医疗机构的申请，按照有关规定组织工伤康复评估专家进行评估，确定工伤康复机构，向省人力资源社会保障行政部门备案并向社会公告。

第十九条  市社会保险经办机构与工伤康复机构签订服务协议，明确双方的权利与义务。协议内容包括服务项目、服务质量、服务范围、康复费用结算办法以及康复费用审核与控制等。

第二十条  工伤康复机构接收康复对象后，应当制定详细的康复计划和康复方案，康复计划包括：康复期限、康复项目、项目开展次数、康复费用预算和预期康复效果等。

第二十一条  工伤康复机构应当自接收康复对象后15日内，将康复计划报市社会保险经办机构备案。

第二十二条  工伤康复机构应当建立康复评价制度。首期评价的时间一般自接收康复对象后15日内进行。第二期评价一般安排在康复期的中段进行。第三期评价一般安排在康复期满结束前15日内进行。三期评价的意见，应当自评价之日起5日内书面报市劳动能力鉴定委员会。

第二十三条  工伤康复机构应当严格执行国家、省关于工伤保险药品目录、工伤康复服务规范和服务项目等有关规定，积极配合市社会保险经办机构做好工伤康复医疗费用审核等工作。

第二十四条  工伤康复机构应当为康复对象建立康复档案。康复档案内容包括：康复计划、康复方案、康复实施人、经康复对象（或其亲属）签字的康复具体项目执行单、康复过程中的评价报告等。

第二十五条  工伤康复机构应当制定康复管理制度，建立良好的管理秩序。对违反管理制度的康复对象进行教育疏导，对拒不服从管理的应当及时告知用人单位、市社会保险经办机构。

市社会保险经办机构根据协议履行情况，每年对工伤康复机构进行考评，有重大违规现象，经查证属实的，终止服务协议。

第四章  康复专家组的组成和职责

第二十六条  市劳动能力鉴定委员会应当建立工伤康复医学专家库。列入专家库的康复医学专家，应当具备医疗卫生高级专业技术职务资格。

第二十七条  市劳动能力鉴定委员会组建不同科别的工伤康复医学专家组，每个专家组有3-5人组成。

第二十八条  市劳动能力鉴定委员会应当提供固定的会诊场所，合理安排专家组的会诊时间。

第二十九条  工伤康复医学专家组根据人力资源和社会保障部《工伤康复服务规范(试行) 》和康复对象的申请、医疗资料及其他相关资料，进行评审并提出康复对象的确认或变更工伤康复机构的意见。

第五章  工伤康复待遇和费用结算

第三十条  市社会保险经办机构应当按《济南市职工工伤康复确认表》相关内容以及协议履行情况，与工伤康复机构进行康复费用结算。

第三十一条  康复对象在工伤康复期间，下列费用不得在工伤保险基金中列支：

（一）   生活用品费用；

（二）   非因工伤病及其合并症、并发症所发生的医疗费用；

（三）   超出工伤康复规定标准发生的费用；

（四）   因医疗事故发生的费用；

（五） 超出工伤康复规定项目范围而增加的医疗、康复费；

（六）未经康复对象（或其亲属）签字的康复项目治疗单所涉及的费用；

（七）其他不符合工伤保险有关规定的费用。

第三十二条  康复对象在康复期间有下列行为之一的，工伤保险基金停止支付其相关待遇：

（一）康复对象工伤康复期满或结束后拒不出院而发生的费用；

（二）康复对象不服从工伤康复机构的管理，严重影响康复工作开展，经查证属实的；

（三）其他需要停止支付待遇的行为。

第三十三条  康复对象在停工留薪期内进行工伤康复的，享受停工留薪期待遇；停工留薪期满后康复的，按规定享受工伤康复待遇。

第三十四条  对门诊康复结算逐步实行记账管理办法，在未实现门诊康复网络结算前，暂时按原办法执行。

已经办理了退休手续进入社区管理的工伤人员（含职业病、旧伤复发伤残军人）被确认需要康复的，在门诊或住院期间个人垫支符合本办法相关规定的费用，本人或其直系亲属可持有关材料到社会保险经办机构办理审核报销手续。

第六章  附  则

第三十五条  长清区、章丘市、平阴县、济阳县、商河县的工伤职工应当就近康复医疗。有特殊情况需要到市区内康复机构进行康复的，须经市社会保险经办机构批准后执行。

第三十六条  伤残军人旧伤复发被确认为工伤，需要医疗康复的，可以优先安排，优先治疗。

第三十七条  本办法自发布之日起实施，有效期五年。