苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表

被鉴定人姓名

性别

工伤职工姓名

近    期

照    片

身份证

号码

社保编号

工伤认定受伤部位

发生工伤时间

诊治医院

工伤认定书编号

工伤认定书收到时间

被鉴定人

住址

联系电话

原鉴定时间及等级

(申请人填写)

伤  病  情  况

简要伤情及治疗经过：

职工本人签字

鉴护人签字

市（区）劳动保障部门意见

年    月    日 (公章)

劳动鉴定申报附以下材料：

1.社保经办机构出具的发生工伤之日起工伤职工已参加工伤保险及缴纳工伤保险费证明；

2.工伤职工身份证复印件；

3.伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件；

4.因工负伤的工伤认定书（患职业病者请提供职业病诊断书）

5.职工供养直系亲属劳动能力鉴定，需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。

说明：1.此表填一份，请按表式要求填写；

2.劳动能力鉴定收费标准每人次280元；

3.地址：体育场路4号1号楼101      联系电话：0512-65235873

医学分科类别：

简要受伤及治疗经过：

医疗检查和鉴定情况：

1、劳动功能障碍程度：残情

参照鉴定标准      级     条，拟定        级。

2、生活自理障碍程度（请对以下项目中存在障碍的打√）

①进食；□  ②穿衣、洗漱；□   ③翻身；□  ④自我移动；□   ⑤大、小便。□

医  师 (签章) ：              

                                                                年   月   日

鉴定结论：

根据《劳动能力鉴定  职工工伤与职业病致残等级》，经苏州市劳动能力鉴定专家组鉴定，被鉴定人目前伤情符合：

1.伤残程度为________级；

2.护理依赖程度为：□完全护理依赖   □大部分护理依赖   □部分护理依赖；

3.延长停工留薪期_______月。

                            苏州市劳动能力鉴定委员会章                                  

                               年    月    日