苏州市工伤职工配置辅助器具申请表

说明：

1.       本表由本人或用人单位填写，经用人单位盖章确认，并经审批后，方可配置辅助器具；

2.     本表一式四份，工伤职工.劳动能力鉴定委员会.工伤保险经办机构.定点配置机构各一份；

3.     本表辅助器具价格限额.使用年限/保修期由劳动能力鉴定委员会办公室人员填写；

4.     填写本表时请提交本人身份证、《工伤认定决定书》，以及相关病史资料原件和复印件；

5.     工伤辅助器具费用报销时请携带本表、收费票据及本人身份证。