指导案例

工伤认定申请人提供的病历能否代替诊断证明书

作者：赵秀春来源：时间：2014-7-1人气：4220

【案情简述】：

2012年8月26日8时许，某物业管理公司职工宋某在从事保洁拖地工作中，不慎摔倒受伤。2013年4月10日，宋某向当地人社部门申请工伤认定，提交了与用人单位存在劳动关系的证明材料和其在某三甲医院治疗的病历。病历载明：2012年9月1日诊断左大腿挫伤；9月29日诊断腰椎退变；10月12日诊断左侧股骨粗隆间骨折；12月15日诊断腰椎失稳。某无业管理公司认可宋某摔倒受伤事实，但不认为宋某腰部诊断与摔倒行为有关，且未提供相关证据。

【争议焦点】：

人社部门能否直接依据申请人提供的病历作出工伤认定？

【案例分析】：

从本案来看，依据《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定，认定宋某为工伤并无争议。但如何认定宋某工伤部位和诊断结论，当地人社部门出现了不同意见。

一种意见认为，宋某大腿挫伤认定工伤，腰椎退变、失稳等属于疾病，和摔伤行为无关，不应认定腰部伤害属于工伤。

另一种意见认为，宋某腰部诊断时间与其摔倒的时间相距较长，不应认定腰部伤害属于工伤。

再有意见认为，根据《工伤保险条例》关于职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任的规定，因用人单位没有提供宋某腰部伤害与其在工作中摔倒无关的证据，应当认可宋某左大腿挫伤、左侧股骨粗隆间骨折、腰椎失稳属于工伤。

笔者认为，产生上述多种意见的根源，是当地人社部门依据申请人提供的病历代替了医疗机构应当出具的诊断证明书。近年来，笔者通过执法案卷评查和行政复议、行政诉讼案件办理等工作，发现在工伤认定工作中，存在因人社部门依据申请人提供的病历作出工伤认定所引发的多起行政争议，且争议的焦点多数涉及职工所受伤害是因病还是因伤的甄别问题。在办案实践中也存在两种观点：第一种观点认为，人社部门可以依据职工病历所记载的内容，确认伤病部位、治疗情况和诊断结论，进而做出工伤认定的决定。第二种观点认为，人社部门应当依据医疗机构出具的诊断证明书做出工伤认定的决定。笔者赞同后者，现进一步分析如下：

第一，申请人提供的病历不能代替医疗机构应当出具的诊断证明书。实践中，在很多伤害简单、伤情明显的工伤认定中，不排除很多地区事务部门有以普通病历代替诊断证明书的做法。但依据《工伤认定办法》第六条规定，提出工伤认定申请应当提交的材料是医疗机构出具的受伤后诊断证明书，而非普通病历。

第二，以普通病历代替诊断证明作出工伤认定的并不必然撤销。诊断证明是指医疗单位出具的具有一定法律效力的医疗文件，是作为司法鉴定、因病退休、公司和那个、残疾鉴定、保险索赔等重要依据之一。普通病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。由于普通病历形成与诊疗当时，医生的诊断也具备一定的客观性、真实性和证明力，是很重要的证据之一。因而，对于人社部门以普通病历代替医疗诊断证明作出工伤认定的，不能仅仅因为普通病历在证据形式上不符合《工伤认定办法》第六条固定的诊断证明因而撤销工伤认定决定，必须以普通病历结合其他证据综合判断。

第三，普通病历与诊断证明不一致应适用诊断证明。普通病历是医务人员在医疗互动过程中形成的，由于受病人身体状况、医疗设备、医务人员专业水平、治疗过程等多种因素制约，不仅同一病人在不同医疗机构的病历可能存在差异，就是同一病人在相同医疗机构的不同时间的病历也可能存在前后不同，因而普通病历与诊断证明不一致的情况，实践中在所难免。诊断证明与普通病历均属于书证，但从证据的形式上来看，诊断证明是医疗卫生机构出具的，普通病历则是医务人员个人签名出具的，前者的证明力要优于后者。

第四，无论是诊断证明还是普通病历，都不是人社部门作出工伤认定的唯一依据。人社部门作出工伤认定，出了诊断证明外，还必须结合其他证据，只有证据之间形成比较完整的证据链，足以证明劳动者是在工作时间、工作地点因工作原因而受伤的，人社部门才能依据相关法律，作出是否认定工伤的决定。此外，工伤认定过程中举证责任的分配，视为调查确认相关事实服务的，确定事实最终的依据是证据和逻辑推理、举证责任分配本身解决不了确定书上事实的问题。