常德市关于调整市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊医疗管理办法的通知

 常人社发〔2013〕31号
常德市人力资源和社会保障局 常德市财政局

关于调整市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊医疗管理办法的通知
市直有关单位，各协议医疗机构：
为全面贯彻《社会保险法》、《工伤保险条例》，加强工伤医疗管理，进一步落实工伤职工医疗待遇，确保工伤保险基金安全运行，经研究并报市政府领导同意，决定对市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊医疗管理办法进行调整，现就有关事项通知如下：
一、明确门诊医疗管理对象。具体包括：市属改制企业退休工伤人员、置换身份工伤人员、按常政办发〔2004〕38号文件规定改发伤残抚恤金人员，以及原广福桥煤矿已纳入市工伤保险统筹管理的工伤人员（以下简称工伤职工）。
二、取消门诊“双限”管理办法。2005年、2006年原市劳动保障局、市财政局先后下发了《市属改制企业因工负伤职工旧伤复发医疗管理暂行办法》（常劳社发〔2005〕32号）、《关于落实市属改制企业置换身份工伤职工旧伤复发医疗待遇的通知》（常劳社发〔2006〕43号），规定对工伤职工旧伤复发门诊医疗实行“双限”（限量、限额）管理。为克服现行政策的弊端，“双限”管理办法停止执行。
三、实行首诊医疗制度。工伤职工旧伤复发后需要进行门诊医疗的，应根据其居住位置选择一家医疗机构作为首诊医院：
居住在本行政区内的工伤职工，到市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊协议医疗机构（以下简称市工伤门诊协议医疗机构）填写《工伤职工旧伤复发门诊医疗首诊医院申请表》，经医疗机构工伤保险办公室对相关信息进行审核登记后，报市工伤保险处进行首诊医院备案。
居住在本行政区外的工伤职工，到市工伤保险处领取《工伤职工旧伤复发异地就医申请表》（或在市工伤保险处网站下载），经当地工伤保险协议医疗机构（没有工伤保险协议医疗机构的可选择医疗保险定点机构）签署意见后，报市工伤保险处进行首诊医院备案。
首诊医院选定后，未经市工伤保险处批准不得随意改变。确因居住地变化等特殊情况需要调整的，工伤职工本人应向市工伤保险处书面申请。
四、严格门诊医疗诊前审核。工伤职工因旧伤复发需要门诊医疗的，应凭首诊医院的旧伤复发诊断证明，向市工伤保险处提出申请，经核准后实行门诊治疗。
（一）本行政区内居住的工伤职工门诊医疗管理。对在行政区内居住且有治疗史的工伤职工，由首诊医院根据其伤情统一拟定旧伤复发治疗方案报市工伤保险处，经核定后根据工伤职工就诊时实际伤情进行治疗。无治疗史的工伤职工需门诊治疗，应填写《工伤职工旧伤复发门诊治疗申请表》,由首诊医院对其进行检查诊断，根据其伤情变化（包括症状、体征、检查结果等）情况并结合原受伤情形制定治疗方案，报市工伤保险处审核后按方案治疗。门诊医疗费用由首诊医院实行挂账管理。
(二)本行政区外居住的工伤职工门诊医疗管理。居住在本行政区外的工伤职工旧伤复发需门诊治疗的，由首诊医院在《工伤职工旧伤复发门诊治疗申请表》上详细写明旧伤复发伤情、诊断证明和治疗方案，工伤职工报市工伤保险处审核后，首诊医院按核定方案治疗。门诊医疗费用由工伤职工垫付。
(三)工伤职工急诊急救管理。工伤职工急诊急救需门诊治疗的，可在就近的医疗机构治疗，急救医院属于市工伤门诊协议医疗机构的，由医院在三个工作日内到市工伤保险处补办治疗审批手续，医疗费用挂账管理。急救医院不是市工伤门诊协议医疗机构的,工伤职工本人或其近亲属在三个工作日内到市工伤保险处补办治疗审批手续，医疗费由职工垫付。
五、规范门诊就医及结算程序。实施工伤职工旧伤复发门诊医疗及费用结算程序。
(一)门诊就医程序：工伤职工旧伤复发需门诊医疗的，应携带本人有效身份证原件向首诊医院提出门诊申请，首诊医院审核证件并在工伤保险信息系统中确认后按规定治疗。原市劳动能力鉴定委员会发放的《工伤退休职工旧伤（病）复发就医证》、市工伤保险处发放的《市直老工伤职工旧伤复发就医专用病历本》不再作为诊疗凭证。
(二)门诊费用结算程序：工伤职工进行门诊医疗后，在市工伤门诊协议医疗机构治疗的，协议医疗机构凭市工伤保险处核准的治疗方案、原始发票、双联处方单、取药电脑小票、人员基本信息等相关资料定期到市工伤保险处结算。协议医疗机构联网运行后，门诊医疗费用实行网上审核结算。在本市外医疗机构治疗的，工伤职工或其近亲属凭市工伤保险处核准的治疗方案、原始发票、双联处方单、取药电脑小票等相关资料，到市工伤保险处窗口结算。急诊工伤职工报销门诊费用时，除携带上述资料外，还应提供市工伤保险处批准的急诊治疗手续。
六、抓好旧伤复发争议处理工作。工伤职工旧伤复发门诊医疗中因伤残部位、并发症、工伤治疗等问题发生争议的，由工伤职工或医疗机构提出书面申请，凭协议医疗机构诊断证明、医学鉴定结论等资料，经市劳动能力鉴定委员会鉴定后确认。
七、强化旧伤复发门诊就医管理。调整工伤职工旧伤复发门诊医疗政策，是维护工伤职工利益，确保工伤保险基金安全的有力举措。工伤职工要正确树立勤俭节约和为政府分忧的意识，自觉遵守旧伤复发医疗管理规定，不得未经市工伤保险处批准自行就医，不得随意要求医疗机构开药，不得冒名顶替开药，不得在非协议（指定）医疗机构开药，不得用工伤药品调换其他药品，更不得转让、出卖工伤药品。违反上述规定的，门诊医疗费用工伤保险基金不予支付。在门诊治疗中骗取工伤医疗待遇的，由社会保险行政部门责令退还，并依法进行行政处罚；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。市工伤保险处要结合我市实际制定具体操作管理办法，指导全市市属改制企业工伤职工旧伤复发门诊医疗工作。
本通知自2013年12 月1日起施行。　　　
附件：1、市管工伤职工旧伤复发门诊协议医疗机构名单

　 　2、工伤职工旧伤复发门诊首诊医院登记表

　 　3、工伤职工旧伤复发异地就医申请表

　常德市人力资源和社会保障局常德市财政局
2013年10月14日