芜湖市工伤保险协议医疗机构管理办法

各县、区人力资源和社会保障局，各有关单位：

现将《芜湖市工伤保险协议医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

 2013年9月30日

芜湖市工伤保险协议医疗机构管理办法

第一条 为进一步加强和规范工伤保险协议医疗机构管理，确保工伤保险医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》和《安徽省实施<工伤保险条例>办法》等规定，制定本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指提交书面申请,经市人力资源和社会保障行政部门审查合格，并与市、县医保中心签订《服务协议》，愿意为全市工伤参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门确定工伤保险协议医疗机构本着合理布局、就近医治的原则进行。

第四条 工伤保险协议医疗机构应当具备以下条件：

（一）取得一级以上《医疗机构执业许可证》，具有健全的工伤保险服务机构和管理制度；

（二）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件；在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势；

（三）临床及辅助科室设置、仪器设备配备等须达到国家、省规定的相应医疗机构设置标准，诊疗环境优良、整洁；

（四）遵守国家有关卫生、医疗、工伤保险法律、法规和标准，严格执行卫生、物价主管部门规定的医疗服务和药品价格政策；

（五）基本药品备药数量和质量能够满足工伤职工的医疗需求；

（六）具备与工伤保险信息管理系统联网条件，可实时与工伤保险经办机构直接结算；

（七）工伤保险协议医疗机构须与工作人员签订劳动合同，并按规定参加各项社会保险；

（八）申请服务全市的工伤保险协议医疗机构应当是二级及以上综合和专科医疗机构；一级及以上综合和专科医疗机构只能申请服务本辖区或本县的工伤职工；

（九）省、市规定的其他条件。

第五条 符合并具备规定条件的医疗机构，本着自愿原则，根据服务范围分别向市、县人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，企业职工医院向市人力资源和社会保障行政部门提出申请，并提供以下申请材料：

（一）芜湖市工伤保险协议医疗机构申请表；

（二）医疗机构执业许可证副本；

（三）事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照；

（四）大型医疗仪器设备清单及许可证；

（五）收费许可证及核定的床位收费标准；

（六）科室设置及已开展的诊疗项目清单；

（七）上年度医疗收支情况、财务报表和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次、门诊人次均费用、实际开放床位数、住院人次、平均住院费用等）。

（八）其他相关材料。

第六条 申请服务全市或本辖区的工伤保险协议医疗机构由市人力资源和社会保障行政部门进行审查，符合条件经公示无异议后，与市工伤保险经办机构签订《服务协议》。

申请服务本县的工伤保险协议医疗机构由县人力资源社会保障行政部门进行初审，符合条件的报经市人力资源和社会保障行政部门公示无异议后，与县工伤保险经办机构签订《服务协议》。

第七条 《服务协议》应当明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。

第八条 除急诊和急救外，工伤职工应当到工伤保险协议医疗机构就医。工伤保险协议医疗机构负责服务范围内用人单位工伤职工的医疗救治，实行首诊负责。

第九条 工伤保险协议医疗机构对无法诊治的疑难和危重患者，应当为其办理转诊手续。本市市属三级及以上综合医疗机构或二级及以上专科医疗机构方可办理转外就医。

转外就医限于当地社会保险定点医疗机构中的三级及以上综合性或二级甲等以上专科医院。

工伤保险协议医疗机构应当为转外就医的工伤职工出具《工伤职工转诊转院申请表》，由副主任及以上医师（或科室主任）签署意见，并经医保办确认盖章。

第十条 工伤保险协议医疗机构应配备专门管理人员，做好工伤医疗服务工作，并如实提供病案、病历、处方和诊断证明书等相关材料。

第十一条 工伤保险协议医疗机构在治疗过程中应当遵循因病施治的原则，严格鉴别工伤保险支付范围内的治疗、检查和用药等相关费用。在工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，应当严格身份和就诊类别识别。

第十二条 工伤保险协议医疗机构应当严格执行省、市医疗收费价格政策，严格执行工伤保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准等，充分保证参保人员和单位的知情权，为参保人员或单位提供明细收费项目清单。超出工伤保险规定项目支出的费用，工伤保险协议医疗机构应当告知参保人员或单位，并经参保人员或单位签字确认后，发生的费用与工伤保险协议医疗机构直接结算；工伤保险协议医疗机构未履行告知义务的，由工伤保险协议医疗机构承担相应责任。

第十三条 工伤保险经办机构依据《服务协议》加强对工伤保险医疗服务费用的日常管理。人力资源和社会保障行政部门将适时组织开展专项检查，每年定期对《服务协议》的履行情况进行监督检查，对不履行协议的工伤保险协议医疗机构，暂缓续签《服务协议》，限期整改；整改后仍不合格的工伤保险协议医疗机构，2年内不得再签订《服务协议》。

第十四条 工伤保险协议医疗机构变更机构名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、诊疗科目等时，须在15个工作日内向市人力资源和社会保障行政部门报备，并与工伤保险经办机构重新变更《服务协议》。

第十五条 工伤保险协议医疗机构发生下列情形之一的，其发生的医疗费用工伤保险基金不予支付。

（一）不严格执行入出院标准，将不符合条件的工伤职工收治入院或故意拖延工伤职工住院时间增加医疗费用的；

（二）将不符合伤情需要的检查、治疗、医药费以及非工伤保险对象的医疗费用列入工伤保险基金的；

（三）与工伤职工串通，挂名住院或进住超标准病房的；

（四）违反物价政策，擅自提高收费标准，任意增加收费项目，虚报、重报医疗费用的；

（五）其他不符合工伤保险有关规定的。

第十六条 工伤保险协议医疗机构违反本规定，骗取工伤保险基金，损害参保人利益的，按有关规定予以处理。

第十七条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。自发布之日起执行。