长沙市工伤保险基金先行支付申请表

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工伤职工姓名：          身份证号码：                           

代办人（近亲属）姓名：        身份证号码：                     

与代办人亲属关系

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一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况

工伤职工        ，于    年  月  日，发生           事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：        ），因属下列第        项情形，故向          社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：

(一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□

(二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；  □

(三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：      □

(四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；    □

(五)其他情形（如：单位吊销、撤销             ）；                          □

二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）

(一)医疗费                  ，康复费              ，鉴定费                ；

(二)住院伙食补助费             ，异地就医交通          ，住宿费：           ；

(三)一次性伤残补助金                     ，辅助器具费：                    ；

(四)                                                                    ；

            申请基金先行支付工伤待遇合计：                              ；

三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）

(一)                                                                    ；

(二)                                                                    ；

(三)                                                                    ；

重 要 声 明

我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。

声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）

年   月   日