工伤认定申请表

目录

1、概念

2、表格内容

3、填表说明

4、表格

概念

    工伤认定申请表是用人单位、工伤职工或者其近亲属、工会组织申请工伤认定时填写的表格。
表格内容

      主要由封皮、填表说明、职工基本信息、用人单位基本信息、参加工作、受伤或患职业病的情况、受伤害经过简述、受伤害职工或亲属意见、用人单位意见等。

填表说明
　注：职工所在单位是否同意（签字、盖章）不是必经程序。
附表格

职工姓名	王老五	性别	男	出生日期		1966年x月x日
身份证号码	12345919660x0x9990				联系电话		12345678900
家庭地址	农工省农民县好人街11号				邮政编码		1234567
工作单位	Xx公司（工商执照为准）				联系电话		法人电话11111111
单位地址	详细地址				邮政编码		7654321
职业、工种或工作岗位	操作员				参加工作时间		到公司时间
事故时间、地点及主要原因	事故时间：xxxx年x月x日， 地点：xxx，受伤主要原因：本什么伤到什么。				诊断时间		xxxx年x月x日
受伤害部位	Xxx部位				职业病名称		患职业病的，写职业病名称（以职业病诊断证明书为准）
接触职业病危害岗位	例如：尘肺患者从事的风钻工				接触职业病危害时间		***年**月**日
受伤害经过简述（可附页）	王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企业、工厂）务工，职务xxx（什么工种），月平均工资xxx元（工资计件月平均工资xxxx元）。Xxxx年x月x日x时左右，王老五在操作xxx（做什么）时，因xxxx（什么）不慎受伤到什么（部位）。送到哪里治疗（先到那里治疗，后到那里确诊）。（受伤时最好有现场证明人） 职业病患者填写：王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企业、工厂）务工，职务xxx（什么工种），接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日，体检时，检查为xxxx，后被xxxx疾控中心（职业病诊断机构）诊断为xxxx。
(受伤害职工或亲属意见)申请事项：  所填情况属实，申请工伤认定。  申请人签字：王老五  Xxxx 年xx 月xx 日
用人单位意见： 所填情况属实，同意申请工伤认定。  经办人签字:xxxx （公司法人或人事主管）  xxxx公司（公章） Xxxx年xx月xx 日 注：个人申请工伤认定的，单位签字（或盖章）不是必需的。