南昌市工商康复管理办法（试行）

关于印发《南昌市工伤康复管理办法（试行）》的通 知

    各县、区（开发区、新区）人力资源和社会保障局、各有关单位：

    为贯彻落实《关于进一步做好我市工伤康复工作的通知》，推进我市工伤康复事业的发展，规范工伤康复管理工作，切实保障工伤人员的合法权益，根据《工伤保险条例》（国务院586号令）、《关于印发加强工伤康复试点工作指导意见的通知》(劳社厅发[2007]7号)、《江西省实施〈工伤保险条例〉若干规定》（省政府132号令）和《南昌市工伤保险实施办法》（洪府发[2009]42号）等有关规定，结合我市实际，制定了《南昌市工伤康复管理办法（试行）》,现印发给你们，请认真组织实施。
二○一二年四月十八日
南昌市人力资源和社会保障局
南昌市工伤康复管理办法（试行）
第一章 总则
第一条　为贯彻落实《工伤保险条例》（国务院586号令）、《江西省实施〈工伤保险条例〉若干规定》（省政府132号令）和《南昌市工伤保险实施办法》（洪府发[2009]42号）文件精神，在全市建立起工伤预防、工伤补偿和工伤康复相结合的工伤保险体系，进一步规范和推进南昌市工伤康复事业的发展，保障工伤职工合法权益，根据《关于印发加强工伤康复试点工作指导意见的通知》(劳社厅发[2007]7号)及《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发[2007]7号)的有关规定，结合《关于进一步做好我市工伤康复工作的通知》工作要求，制定本暂行办法。
第二条 工伤职工治疗应当坚持“医疗救治与康复并重”，“先临床治疗、再康复治疗、后评残补偿”的原则。对具备康复价值、以功能损害为主的工伤职工，应当早期介入进行康复，以最大限度地恢复和提高其生活自理能力、职业劳动能力和社会生活能力。
第三条 本办法适用于我市已参加工伤保险的用人单位和职工。
第四条　本办法所指的工伤康复包括医疗康复(含康复检查和康复辅助器具配置)、职业康复。
       医疗康复主要是通过康复检查，利用临床诊疗和康复治疗手段，改善和提高工伤康复对象的身体功能和生活自理能力。
       职业康复是在医疗康复的基础上，通过对康复对象的就业能力评估、职业技巧训练、就业辅导和职业环境改良，尽可能恢复康复对象的劳动能力和就业能力。

第五条　市人力资源和社会保障行政部门负责制定本市工伤康复政策及工伤康复发展规划；指导、协调、监督规划的实施；建立市人力资源和社会保障局工伤康复管理中心（下称：市工伤康复中心）；确定工伤康复定点机构资格并与其签订工伤康复合作协议；对工伤康复费的使用计划进行审核备案。
    市工伤康复管理中心负责对康复对象的准入、退出进行核审并形成意见；与市劳动能力鉴定委员会办公室、市医疗保险管理处、工伤康复定点机构对康复方案、康复费用核定等工伤康复相关工作的衔接。
    各级工伤保险经办机构负责与取得工伤康复定点资格的医疗机构签订工伤康复服务协议；参与工伤康复方案的核准；对工伤康复业务管理及康复费用的使用进行结算与拨付。
    市劳动能力鉴定委员会办公室负责建立全市工伤康复专家组；对工伤康复方案有异议的进行确认；对康复后的工伤职工进行劳动能力鉴定。
   工伤康复定点机构负责对工伤职工准入进行康复价值评估作出意见；制定工伤康复对象的康复方案；依据工伤康复服务协议对工伤对象实施医疗康复和职业康复；对工伤康复对象转诊、退出提出意见并作出康复价值评估。
第六条　用人单位和工伤康复定点机构应当按照本办法的规定，组织和配合对康复对象的工伤康复。
第二章 康复对象确认
第七条 工伤康复对象是指已经市人力资源和社会保障行政部门认定为工伤(含职业病，下同)或视同工伤，因工伤导致身体功能障碍，而影响生活自理能力和劳动能力，但具有恢复潜力和康复价值，需要进行康复治疗的工伤人员。工伤职工符合下列条件之一的，经工伤康复定点机构进行准入康复价值评估后由市工伤康复定中心核审确认，可列入工伤康复对象(以下简称“康复对象”)。
(一)工伤医疗期未满但伤情相对稳定，符合人力资源和社会保障部《工伤康复诊疗规范(试行)》规定的康复住院标准，具有康复价值，需早期介入康复治疗和功能恢复的;
(二)工伤医疗期满后被鉴定达到伤残等级，符合人力资源和社会保障部《工伤康复诊疗规范(试行)》规定的康复住院标准；
(三)其他符合工伤康复介入标准的。
第八条 已按照《工伤保险条例》和《江西省实施〈工伤保险条例〉若干规定》有关规定与原发生工伤时所在单位依法解除或终止劳动关系且已享受工伤有关待遇的工伤人员不列入康复对象。
第三章 申请康复对象需提供的材料
第九条 工伤康复申请须提供的资料
（一）工伤职工本人书面申请；
（二）单位书面意见；
（三）《工伤康复对象确认申报表》一式四份；
（四）《工伤认定决定书》复印件；
（五）工伤职工本人身份证复印件
第四章 办理工伤康复程序
第十条　办理工伤康复程序：
（一）申请
由用人单位、工伤职工或其直系亲属按照第九条的规定提交资料，向市工伤康复中心提出工伤康复申请。
（二）康复对象的确认
市工伤康复中心受理申请，由工伤康复定点机构进行准入康复评价确认具有康复价值，市工伤康复管理中心作出是否需要工伤康复的确认结论。
（三）转入工伤康复定点机构
 被确认为康复对象的工伤职工，由市工伤康复中心负责为其办理转入工伤定点康复机构手续。
（四）制定康复方案
     康复对象转入工伤康复定点机构后，工伤康复定点机构应组织工伤康复专家召开评定会，对康复对象进行康复评定，提出工伤康复方案（一式三份），方案中应明确康复时间、康复措施、康复效果和康复费用，形成方案后报送市工伤康复中心和工伤保险经办机构各一份。
（五）核准康复方案
　 由市工伤康复中心会同工伤保险经办机构核准工伤康复方案；
（六）实施工伤康复
由工伤康复定点机构依据核准的工伤康复方案及工伤康复服务协议进行具体实施。
（七）康复对象的退出
康复对象康复期限达到康复方案期限或未达到康复期限但经工伤康复定点机构认定可以结束康复治疗的，由工伤康复定点机构填写《工伤康复对象康复终结退出核准表》（一式四份）报市工伤康复中心批准，批准后由工伤康复定点机构为康复对象办理出院手续。《工伤康复对象康复终结退出核准表》由市工伤康复中心报市劳动能力鉴定委员会办公室和抄送工伤保险经办机构、康复对象所在单位各一份。
第五章 工伤康复期限
第十一条 工伤康复期限根据工伤部位与损伤类型、功能障碍程度和康复潜力大小确定，一般轻、中度患者住院康复时间不超过2个月;重度或者特别严重患者不超过6个月。
    住院康复期间病情发生变化影响康复进程，或者已达康复期限，但仍有较大康复治疗价值，需继续康复治疗，须由工伤康复定点机构出具诊断意见和延长康复意见书送市工伤康复中心，经市劳动能力鉴定委员会确认后可适当延长住院时间。
    经首次康复治疗后效果不明显、残情未发生变化的，一年内不再进行康复治疗。
第六章 工伤康复定点机构的确认及管理
第十二条　工伤康复定点机构的确认。具备条件的医疗机构可自愿向市人力资源和社会保障行政部门申请，由市人力资源和社会保障行政部门根据《关于印发加强工伤康复试点工作指导意见的通知》(劳社厅发[2007]7号)及《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发〔2007〕7号)对工伤定点机构的准入条件及本着布局合理、有序竞争的原则确认工伤康复定点机构，并向社会公布。
第十三条 工伤康复机构承担康复对象的医疗康复和职业康复，保障康复对象得到及时、优质的工伤康复服务。
第十四条 工伤康复定点机构应严格执行劳动和社会保障部《工伤康复诊疗规范（试行）》、《工伤康复服务项目（试行）》等具体规定开展工伤康复治疗；应当配备专职工伤康复管理人员，建立健全内部管理制度，做好医务人员工伤保险政策法规的宣传和培训，严格执行工伤康复药品及诊疗项目收费标准，切实做到合理检查、有效康复、规范收费；应建立康复对象个人康复档案，保存期限 20 年。
第十五条 工伤康复定点机构在康复对象入院后，应按照核准的康复方案进行康复，康复对象康复治疗期限结束后，要进行康复效果评定，并填写《工伤康复对象康复终结退出核准表》作出康复评定意见报市工伤康复中心核审批准。 第十六条　工伤康复实行转诊制度。康复对象申请转往外地或者其他康复机构进行康复的，需经现工伤康复定点机构出具意见，报市工伤康复中心，由市劳动能力鉴定委员会办公室组织市工伤康复中心、工伤保险经办机构确认后，方可转诊。
第七章 康复对象待遇
第十七条　工伤康复期间康复对象待遇
(一)工伤康复期间，依照《工伤保险条例》第三十三条有关规定，康复对象享受工伤医疗和停工留薪期待遇。停工留薪期已满，经市劳动能力鉴定委员会确认需工伤康复的，应视为停工留薪期延长至康复方案结束。
(二)康复对象住院期间的伙食补助费，由工伤保险基金按照每天10元的标准补助发给住院伙食补助费。
(三)康复对象在工伤康复期内住院进行工伤康复的，生活不能自理需要护理的费用，由用人单位负责。
第十八条 康复对象在康复期内，因日常生活或者就业需要，经市劳动能力鉴定委员会确认，可以到南昌市定点辅助器具配置机构安装假肢、矫形器、假眼、假齿和配置轮椅等辅助器具，所需费用按《南昌市工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》的规定结付。
第十九条 已鉴定伤残等级的康复对象，经工伤康复后，须重新进行劳动能力鉴定，按新的鉴定结论享受相应工伤待遇。康复后拒不接受重新鉴定的，按《工伤保险条例》第四十二条的规定，停止享受工伤保险待遇。
第八章 工伤康复费用管理
第二十条　市工伤保险经办机构应按照国家和省、市工伤保险有关工伤康复费用规定和工伤保险基金收支等情况，提出每年全市工伤康复费用使用计划，报市人力资源和社会保障行政部门审核备案。
各级财政、审计等部门依法对工伤康复费用的使用、管理情况进行监督。
第二十一条　工伤康复费用可用于下列支出：
(一)医疗康复费，包括康复检查、功能评定和康复治疗费用等;
(二)职业康复费;
(三)法律、法规规定的其它费用。
 第二十二条　在工伤康复期间，康复对象因下列情况之一发生的费用，不得由工伤康复费支付：
(一) 生活用品费用;
(二) 非因工伤病及其合并症、并发症所发生的医疗费用、康复费用;
(三) 非工伤康复期的费用;
(四) 康复对象故意加重残情或拒绝合理的工伤康复机构检查治疗而增加的医疗费用;
（五）未经有关部门批准在非工伤康复定点机构发生的康复费用。
（六）超出《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》和部颁《工伤康复诊疗规范(试行)》、《工伤康复服务项目(试行)》的费用;
(七)由医疗事故导致的费用;
(八) 不符合工伤保险有关规定的费用。
 第二十三条 工伤康复费用由市工伤康复中心组织工伤保险经办机构与工伤康复定点机构实行按月结算。工伤康复定点机构发生的康复费用于每月10日前向工伤职工所在地工伤保险经办机构申请核拨。工伤保险经办机构在收到申请后15天内完成对工伤康复定点机构提交的结算单据审核，确认无误后，对符合规定的康复费用结付95%，其余5%部分待年终考核后予以相应拨付。参保职工在未认定为工伤之前发生的康复费用由单位先予垫付，认定为工伤后再由工伤保险经办机构按规定审核后结付。
第二十四条　工伤康复定点机构在与工伤保险经办机构和参保人员结算康复费用时，需同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。康复档案及清单记录不全、不详或不实的，其工伤康复费用工伤保险基金不予支付。工伤康复定点机构使用超出本办法第二十二条第六项规定的自费项目时，应当在使用前对工伤康复对象或亲属履行书面告知义务。
第九章 康复对象、用人单位和工伤康复定点机构的相关责任
第二十五条　经确认为康复对象，工伤职工拒不接受工伤康复治疗的，暂不予进行劳动能力鉴定，并依据《工伤保险条例》、《江西省实施〈工伤保险条例〉若干规定》的有关规定，停止享受相关的工伤保险待遇。
    用人单位应该积极配合人力资源和社会保障部门对工伤职工进行工伤康复，工伤职工在康复治疗期间，用人单位不得与其解除或终止劳动关系；工伤康复对象进行工伤康复期间，用人单位拒绝配合工伤职工康复的，由用人单位承担符合有关规定的工伤康复费用。
    工伤康复期终结，康复对象拒不出院的，终结期后发生的费用全部由康复对象自行承担;工伤康复定点机构不及时为康复对象办理出院手续的，终结期后发生的费用全部由工伤康复定点机构承担。
第二十六条　单位、个人和工伤康复定点机构弄虚作假，骗取工伤康复专项费用的，按有关法律法规的规定处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十七条 工伤康复定点机构有下列情况之一的，由市人力资源和社会保障行政部门直接取消其工伤康复定点机构资格：
（一）虚构事实，骗取工伤保险基金；
（二）发生重大医疗事故；
（三）无故拒绝推诿康复对象；
（四）法律法规规定的其它情形。
第十章　附则
第二十八条　本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第二十九条　本办法自印发之执行。