青海省工伤保险定点医疗服务机构管理办法

关于印发《青海省工伤保险定点医疗服务机构管理办法》的通知

青人社厅发〔2012〕47号
西宁市、海东地区、各自治州人力资源和社会保障局，各有关医疗机构、工伤康复机构、辅助器具配备机构：
    为加强和规范工伤医疗、工伤康复和辅助器具配置机构定点管理，根据《工伤保险条例》、《青海省实施〈工伤保险条例〉办法》的有关规定，我厅制定了《青海省工伤保险定点医疗服务机构管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：《青海省工伤保险定点医疗服务机构管理办法》
二〇一二年五月十七日
青海省工伤保险定点医疗服务机构管理办法
第一条　为了加强和规范工伤保险医疗、工伤康复和辅助器具配置机构（以下简称定点医疗服务机构）管理，根据《工伤保险条例》、《青海省实施〈工伤保险条例〉办法》等法规规章规定，结合本省实际，制定本办法。
第二条　本办法所称定点医疗服务机构，是指经各统筹地区人力资源社会保障行政部门审核合格，获得定点医疗服务机构资格证书，并与工伤保险经办机构签订服务协议，为工伤职工提供服务的医疗、工伤康复和辅助器具配置机构。
第三条　定点医疗服务机构审查和确定原则：（一）满足工伤职工的诊治、医疗、服务需要；（二）方便工伤职工就医并便于管理；（三）发挥医疗卫生服务机构的作用，提高医疗卫生资源的利用效率；（四）规范医疗行为，保证工伤保险基金合理使用。
第四条　各统筹地区人力资源社会保障行政部门负责定点医疗服务机构的管理工作。工伤保险经办机构负责与取得定点医疗服务机构资格的医疗服务机构签订服务协议，并监督检查协议履行情况。
第五条　工伤保险定点医疗服务机构应具备以下条件：
（一）经卫生及中医药行政管理部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经地方卫生行政管理部门同意对社会提供服务的军队医疗机构；取得生产经营资格，具有资质的辅助器具生产、经营机构；
（二）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、康复和职业病防治及残疾人服务等方面有专业技术优势；
（三）遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）遵守国家和省物价管理部门规定的医疗服务、药品和器具的价格政策；
（五）遵守工伤保险法规和政策规定；
（六）符合区域医疗服务机构设置规划。
第六条　愿意承担工伤保险定点服务的医疗服务机构应当按隶属关系向同级人力资源社会保障行政部门提出书面申请，　　并提供以下材料：
（一）工伤保险定点医疗服务机构申请书；
（二）执业许可证副本、生产经营执照副本；
（三）大型医疗仪器设备清单及许可证；
（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量、生产经营量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费及辅助器具的年生产、经营量等），以及可承担工伤保险服务的能力；
（五）符合医疗服务机构评审标准的证明材料；
（六）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（七）具有副主任医师以上专业技术职称人员名单；
（八）人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。

第七条　人力资源社会保障行政部门对医疗、工伤康复、辅助器具配置机构的申请以及提供的相关材料进行审查。经审查和实地考核合格的发给定点医疗服务机构资格证书，并1—2年审核一次。
工伤保险经办机构应与取得定点医疗服务机构资格的医疗服务机构在公开、公正、平等协商的基础上签订服务协议。协议需明确双方的责任、权利和义务，协议有效期为1年。协议内容主要包括服务对象、服务范围、服务质量、医疗费用管理办法以及医疗费用审核与控制等。
劳动能力鉴定委员会从取得定点医疗服务机构资格的医疗机构中指定为工伤职工劳动能力鉴定时的临床诊断检查服务机构。
各地定点医疗服务机构由省人力资源社会保障行政部门统一向社会公布。
第八条　人力资源社会保障行政部门应加强对定点医疗服务机构的服务、管理情况监督检查，对定点医疗服务机构资格进行定期审核，听取工伤职工、医疗服务机构以及社会各界对改进工伤保险工作的意见。
第九条　经办机构要依据协议加强对工伤保险医疗服务费用的管理和监督检查，按照工伤保险有关规定和协议约定，及时支付工伤职工发生的医疗和服务费用；建立、健全工伤保险医疗服务费用管理制度和各类台账，做好费用的统计分析；定期听取定点医疗服务机构对工作的改进意见；协调定点医疗服务机构与用人单位以及工伤职工有关工伤保险医疗服务的事宜。
第十条　定点医疗服务机构负责工伤职工的医疗救治、康复医疗卫生和辅助器具配置服务。定点医疗服务机构要明确专门管理机构并配备专（兼）职人员，建立健全内部管理制度，做好医务人员工伤保险政策法规的宣传和培训。严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准，《工伤康复诊疗规范》（试行）、《工伤康复服务项目》（试行），《工伤保险辅助器具配置管理办法》及《工伤保险辅助器具目录》等规定。做劳动能力鉴定临床检查诊断时严格执行《临床诊断标准》和《检查规范》，由相应科室副主任医师以上专业技术职称的医务人员进行专项检查诊断，出具医疗诊断证明书。切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，真实可靠。按照协议约定做好工伤医疗服务费用管理，并按时提交工伤职工费用结算清单，配合人力资源社会保障行政部门、经办机构、劳动能力鉴定机构，及时调取、据实出具医疗诊断证明书等有关医学材料。
第十一条 职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可先到就近的医疗机构急救，待伤情平稳后转送定点医疗机构救治。需进行康复治疗的转送定点康复机构进行工伤康复。需要配置辅助器具的到辅助器具配置定点服务机构进行配置。需进行劳动能力鉴定的到指定的定点医疗机构进行临床诊断检查。
第十二条 存在下列情况之一的，工伤保险基金不予支付：
（一）工伤职工治疗非工伤、疾病所发生的费用；
（二）符合出院条件拒不出院继续发生的费用；
（三）未经经办机构批准自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用；
（四）不在工伤保险各项目录范围内，救治工伤确实需要但未经人力资源社会保障行政部门组织有关专家商议批准所发生的费用；
（五）工伤职工在定点医疗机构就医发生医疗事故的费用；
（六）不符合《工伤康复服务项目》、《诊疗规范》的康复费用；
（七）超出《工伤保险辅助器具配置管理办法》、《工伤保险辅助器具目录》规定配置所产生的费用；
（八）其他不符合工伤保险有关规定的费用。
第十三条　定点医疗服务机构有下列情形之一的，人力资源
社会保障行政部门可以取消其定点医疗服务机构资格，经办机构终止协议。
（一）弄虚作假、提供不实材料，骗取定点医疗服务机构资格的；
（二）定点医疗服务机构资格未进行定期审核或自愿解除工伤保险定点医疗服务协议的；
（三）定点医疗服务机构合并、注销、解散的；
（四）挂名就医、伪造病历、住院病历与住院医疗费明细不符；将不符合规定的诊疗项目和药品列入工伤保险基金支付的医疗费范围；推诿工伤职工就医，不能保证工伤职工正常的检查、医疗和用药的；违反诊疗项目收费标准和药品及产品价格规定乱收费等情节严重，造成不良后果的；
（五）给工伤职工出具与其伤情不符的检查检验报告、临床诊断证明书，弄虚作假的；
（六）其他违反工伤保险法规政策规定的。
第十四条　定点医疗服务机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的，可以依法申请行政复议或行政诉讼。
第十五条　定点医疗服务机构实行挂牌管理。定点医疗服务机构申请书、资格证书和标牌式样由省人力资源社会保障行政部门统一设制。
第十六条　本办法自发布之日起执行。关于印发《青海省工伤保险定点医疗服务机构管理办法》的通知关于印发《青海省工伤保险定点医疗服务机构管理办法》的通知