关于进一步做好工伤医疗康复管理工作的通知

关于进一步做好工伤医疗康复管理工作的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局、社会保险中心、各参保单位和定点工伤医疗康复机构：

    为全面贯彻国务院《工伤保险条例》，建立健全洛阳市工伤预防、待遇补偿、工伤康复“三位一体”的工伤保险制度体系，进一步做好工伤医疗康复工作，切实保障工伤人员的合法权益，根据原国家劳动部办公厅《关于印发加强工伤康复试点工作指导意见的通知》精神和省人社厅的部署要求，2009年12月洛阳市依托洛阳正骨医院组建了河南洛阳工伤康复中心，已经省人社厅批准和国家人社部工伤康复试点机构准入评估验收通过。为规范工伤医疗康复工作，促进康复事业的健康发展，方便工伤职工和用人单位，现就有关问题通知如下：

一、工伤医疗康复的原则

（一）先医疗康复，后评残补偿原则。工伤职工评定伤残等级前，须先行工伤医疗和工伤康复，待伤情恢复稳定医疗康复终结并经确认符合评残要求的，方可进入伤残等级评定程序。

（二）个人不付费原则。参保单位工伤职工按照工伤医疗康复规定实施医疗康复的，其费用由工伤保险基金支付，个人不承担费用。

（三）保证基本医疗康复原则。工伤医疗康复的范围、标准根据统筹地区社会发展水平和工伤保险基金保障能力确定。工伤保险基金保证工伤职工的基本医疗康复需求。超规定支付范围和标准的费用，工伤保险基金不予支付。

（四）分类、分级、定点和集中统一管理原则。根据我市工伤医疗康复工作实际和工伤医疗康复的专业特点，工伤医疗康复实行分类、分级、定点和集中统一管理。未经批准到非定点工伤医疗康复机构发生的康复费用，工伤保险基金不予支付。

二、工伤医疗康复范围和对象

工伤医疗康复包括医疗康复（含康复检查和康复辅助器具装配）与职业康复。

工伤医疗康复对象，是指经市人力资源和社会保障局认定为工伤或者视同工伤（以下统称为工伤），工伤职工符合下列条件之一的，可列入工伤医疗康复对象范围，到定点工伤医疗康复机构住院治疗。

（一）尚在工伤停工留薪期内或伤病情相对稳定，经确认具有康复价值、需要早期介入康复治疗的。

（二）旧伤复发，经确认具有康复价值的。

（三）其他符合工伤医疗康复介入标准的。

三、工伤医疗康复对象的确认

（一）用人单位、工伤职工或其直系亲属向市劳动能力鉴定办公室提出住院工伤康复申请并填写《洛阳市工伤康复申请确认表》，并提供以下相关材料：1.填写完整的《洛阳市工伤康复申请确认表》一式五份（附件）；2.工伤认定书原件和复印件；3.医疗机构出具的医疗诊断证明原件和复印件（含病历）。

（二）住院工伤职工经工伤医疗康复专家确认具有康复价值的，直接进入相应定点工伤医疗康复机构实施康复。

（三）工伤康复申请材料齐全的，市劳动能力鉴定办公室应当受理并组织工伤医疗康复专家对工伤职工是否具有康复价值进行评估，在《洛阳市工伤康复申请确认表》出具意见并及时送达申请工伤住院医疗康复的用人单位、工伤职工或者其直系亲属和定点工伤医疗康复机构。作出确认的时限原则上不超过10个工作日，情况特殊的，作出确认意见的时限可以延长10个工作日。

（四）经确认的康复对象，持《洛阳市工伤康复申请确认表》及相关资料及时到相应定点工伤医疗康复机构办理工伤医疗康复住院手续。

四、工伤医疗康复的期限

（一）医疗康复期：利用临床诊疗和康复治疗的手段，改善和提高工伤职工的身体功能和生活自理能力。短期1-3个月，中期4-6个月，长期不超过1年，具体时间由工伤康复机构在医疗康复的过程中，根据康复对象伤病情况在康复方案中确定。

（二）职业康复期：在医疗康复的基础上，可对康复对象逐步进行职业康复，提高康复对象的劳动能力。职业康复期为30-60天，特殊情况可适当延长，但最长不超过90天。五、工伤医疗康复待遇（一）工伤医疗康复期间，依照《工伤保险条例》第三十、三十三条规定，享受工伤医疗和停工留薪期待遇。停工留薪期满工伤医疗康复计划尚未完成的，继续享受停工留薪期待遇至工伤医疗康复计划完成。（二）工伤职工医疗康复期间发生的符合工伤保险治疗项目和药品目录范围以及收费标准的医疗康复费用，由工伤保险基金全额支付。

（三）工伤职工康复期间需安装辅助器具的，经市劳动能力鉴定委员会鉴定确认，由市社保局根据《河南省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法》的规定，将费用直接支付到市定点辅助配置机构装配，工伤职工个人不承担费用。

（四）工伤职工工伤医疗康复期间发生的以下费用，工伤保险基金不予支付：1.生活用品费用；2.治疗非工伤疾病和非工伤康复的费用；3.超出政策规定范围和支付标准的费用；4.非定点康复机构发生的工伤康复费用；5.由医疗事故导致的费用；6.其他违反工伤保险规定的费用。

（五）经确认为康复对象的工伤职工，工伤康复期终结，或工伤康复机构进行康复评定可以出院的，康复对象拒不出院发生的费用全部由康复对象承担。

（六） 应当参加而未参加工伤保险或未按规定缴纳工伤保险费的用人单位的工伤医疗康复对象，其住院工伤医疗康复期间的工伤保险待遇，由用人单位根据国家相关规定支付。

 

六、工伤医疗康复定点机构的管理

（一）定点工伤医疗康复机构必须同时具备以下条件：1.按照原国家劳动部《工伤康复试点机构准入条件》管理设立专门康复病房床位80张以上。2.康复业务用房面积800平方米以上，康复专业医师10名以上，康复治疗师20名以上。3.开通工伤医疗康复24小时救治电话，配备工伤专用救治车辆，设立工伤医疗康复服务窗口和绿色通道。

（二）定点工伤医疗康复机构应当及时安排工伤康复对象入院康复，并按照原劳动保障部《工伤康复诊疗规范（试行）》、《工伤康复服务项目（试行）》和经市卫生行政部门许可、市物价部门核定的临床诊疗类医疗服务项目和收费标准，制订工伤医疗康复计划，并按计划为工伤医疗康复对象提供康复服务，做好工伤医疗康复对象康复效果的评定和建档工作。工伤医疗康复计划应当报市劳动能力鉴定办公室和市社保局工伤康复科备案。因情况特殊工伤康复计划需要调整的，应当报市劳动能力鉴定办公室和市社保局工伤康复科同意后实施。

（三）定点工伤医疗康复机构实施协议管理。市人力资源和社会保障行政部门根据工伤医疗康复工作需要在本统筹区内选择定点工伤医疗康复机构。工伤保险经办机构与定点工伤医疗康复机构签订定点服务协议，服务协议明确双方的责任、权利和义务，协议有效期为一年。 各定点工伤医疗康复机构要接受市工伤医疗康复中心业务指导，严格按照工伤保险“三个目录”和工伤医疗康复定点服务协议要求对工伤职工进行医疗救治、工伤医疗康复等日常管理。

（四）市社会保险行政部门和经办机构要加大对定点工伤医疗康复机构监督检查力度。每年由市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科牵头，市经办机构相关科室参与，联合对定点工伤医疗康复机构的运行情况按年度进行考核，对年度考核不合格的定点工伤医疗康复机构第二年不再续签医疗服务协议。定点工伤医疗康复机构必须严格按照服务协议的有关规定执行，对违反协议行为情节严重的直接取消其定点资格。

（五）定点工伤医疗康复机构不及时为康复对象办理出院手续的，终结期后发生的费用全部由定点工伤医疗康复机构承担。

七、工伤医疗康复疑难问题的处理

工伤医疗康复业务管理依托洛阳市工伤医疗专家委员会实施专家管理。成立市工伤医疗康复专家委员会，专家委员会由二级以上医疗机构副主任医师以上有关学科的专家组成，办公室设在康复中心，具体负责工伤医疗效果评估、工伤康复价值评估、工伤康复效果评估，工伤医疗康复业务咨询、工伤医疗康复病历集中管理和疑难问题处理等。

八、几点要求

（一）重大工伤事故和群体性工伤事故应及时送市定点工伤医疗康复机构治疗康复。各县（市）区参保单位发生重大工伤事故和群体性工伤事故的应在第一时间送市级定点工伤医疗康复机构进行救治和康复。

（二）简化工伤医疗康复业务办理程序。生产性工伤和工伤事故性质明确的工伤人员入定点工伤医疗康复机构救治，社会保险部门要在最快最短时间内明确工伤性质，垫付工伤医疗费用，建立康复中心轮流现场办公制度，逐步实现入住工伤康复中心的工伤职工享受到工伤医疗、工伤康复、工伤康复评估、辅助器具配置申请、劳动能力鉴定手续办理和工伤医疗康复费用报销一站式办结的便捷服务。

（三）加强工伤医疗康复管理。定点工伤医疗康复机构要采取切实措施，规范费用支出行为，控制诊疗成本，降低收费标准，落实工伤医疗、工伤康复诊疗项目优惠措施，保证入住定点工伤医疗康复机构的工伤职工不负担费用。工伤康复中心要建立工伤医疗康复信息数据库，确保工伤职工的相关信息及时准确录入，逐步实现工伤职工实施工伤医疗康复的信息化、网络化管理。社保部门要充分发挥工伤医疗康复专家委员会的作用，加大对全市工伤医疗费用支出的审核力度，继续实行定点工伤医疗康复机构费用结算专家病历集中审核的做法，以减轻工伤职工和用人单位负担。九、便民服务电话工伤康复中心办公室电话：63546510工伤医疗康复急救电话：63558120工伤医疗康复是一项惠及广大工伤职工的社会福利事业，启动成本高、运作难度大，各相关部门、县（市）社保中心要搞好协调配合，各用人单位要充分认识发展康复事业实行分类、分级、定点和集中统一管理的重要意义，做好工伤医疗康复宣传和组织工作，以实际行动支持定点工伤医疗康复机构的启动发展。

洛阳市人力资源和社会保障局

   二〇一一年十二月七日