超出工伤保险保险范围的医疗费由谁承担？

案情简介

    周某系上海某塑胶制品公司员工。2007年10月25日，周某工作时从扶梯上摔下致头部外伤，后鉴定为因工致残程度七级。周某伤后至多家医院住院治疗，某塑胶制品公司为其垫付医疗费计133843.46元。经理赔，工伤保险基金按规定报销了上述医疗费中的67476.77元。双方劳动合同于2008年10月14日到期后未再续签。2008年10月22日，周某申请仲裁，要求某塑胶制品公司支付一次胜工伤医疗补助金等计70000余元。仲裁审理中，某塑胶制品公司认为其已依法缴纳工伤保险费，医疗费中未予报销的66366.69元系周某自行要求用药所产生，不应由其承担，遂提出反请求’要求周某返还上述66366.69元。仲裁委员会在裁决支持周某相关请求的同时，裁定周某返还医疗费66366.69元。周某认为其发生工伤后不应自负医疗费，遂诉至法院请求判令不予返还。
争议焦点

    工伤医疗费超出工伤保险基金报销范围的部分，应由谁承担？

案例分析

    《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。但是，对于因超出上述报销标准而工伤保险基金不予支付部分的医疗费应由谁承担，《工伤保险条例》未作规定，实践中存有较大分歧。

    本案审理中，有三种不同的处理意见。

    第一种意见认为，《工伤保险条例》的制定目的只是分散而非免除用人单位的工伤风险，故符合报销范围的工伤医疗费从工伤保险基金中支付，不符合报销范围的，仍应由用人单位承担。

    第二种意见认为，《工伤保险条例》只规定用人单位缴纳工伤保险费的义务，未要求用人单位承担职工的工伤医疗费，故用人单位已依法缴纳工伤保险费的，工伤医疗费应由工伤保险基金支付，超出理赔范围部分不应由用人单位承担。

    第三种意见认为，工伤是基于工作原因而产生超出理赔范围的工伤医疗费，让职工负担极不公平，尤其是在数额特别巨大时。综合考虑职工与用人单位的经济能力，若该部分医疗费的支出实属合理、必要，可依公平原则，酌定由双方分担。其次，从工伤保险立法历史来看。《劳动保险条例》（1 953年政务院修正）第十二条规定，职工因工负伤，全部治疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。《企业职工工伤保险试行办法》（劳部发[1996] 266号)第17条第二款也明确：“工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。”该规章虽已失效，但其基本精神与上述《劳动保险条例》一致， 即职工不负担医疗费。《工伤保险条例》（201 0年国务院修正）规定了工伤赔偿实行无过错责任、符合报销标准的医疗费由工伤保险基金承担，但未明确超出报销范围的医疗费由何方承担，亦未规定用人单位只要依法缴纳工伤保险费就可免去医疗费的支付责任。综上，确定超出工伤保险报销范围的医疗费由职工自负缺乏明确的法律支撑，而确定由用人单位承担则有尚未废止的《劳动保险条例》作为依据。超出报销范围的工伤医疗费由用人单位承担完全符合上述法理。同时，损害赔偿奉行填平原则，若超出报销范围的医疗费由劳动者承担，则难谓因工伤所受的损失得到了全部补偿。

    经综合分析工伤保险的立法目的、工伤保险立法的演变、相近的法律规定及有关法理，笔者赞成上述第一种意见，理由如下：

首先，从工伤保险立法目的来看。依《工伤保险条例》第一条规定，工伤保险立法的第一目的是保障工伤职工的医疗救治与经济补偿，第二目的是促进工伤预防与职业康复，第三目的是分散用人单位的工伤风险。就第一目的而言，及时救治工伤职工是人性的基本要求，符合各方的利益，因而一直是工伤保险制度的核心。让用人单位承担超出工伤保险报销范围的医疗费能促进对工伤职工的救治。就第二目的而言，工伤保险制度实行预防、治疗、康复三结合模式，其中预防最为根本。除实行行业差别费率、单位浮动费率外，划定工伤保险基金的支付范围、由用人单位承担支付范围外的医疗费，也是促进用人单位重视生产安全、搞好工伤预防的重要手段。就第三目的而言，通过社会保险的强制缴纳，形成由全体用人单位和国家共同出资的”基金池”，分散了用人单位的工伤风险。但是，这只是分散，而非免除用人 单位的工伤风险，工伤保险基金不予报销的医疗费仍应由用人单位承担。

第三，从相近法律规定来看。其一，与雇员曼害赔偿相比。劳动关系脱胎于雇用关系，适用专门的劳动法来调整。换言之，劳动者比普通雇员受到更多的法律保护。依最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条，雇员在从事雇用活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇用关系下的雇员受到伤害后尚且无需自负医疗费，那么，受到更多法律保护的劳动者发生工伤后更不应承担医疗费。否则，既违反法律体系的内在逻辑，也有悖公平。其二，与停工留薪期待遇相比。依《工伤保险条例》第三十三条，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期待遇是职工因暂停工作而发生的可得利益的损失，属间接损失。工伤医疗费是职工因接受医疗而遭受的既有利益的损失，属直接损失。依举重以明轻原则，属间接损失的停工留薪期待遇尚且获赔，属直接损失的医疗费更应获赔。其三，与未缴纳工伤保险费相比。依《工伤保险条例》第六十二条，若用人单位未参加工伤保险，则职工依法享受的工伤待遇均由该用人单位承担。超出工伤保险报销范围的医疗费若由职工承担，则会产生投保反得更少赔偿的结果。这不仅背离工伤保险制度的设立初衷，也会鼓励职工不按规定投保。

第四，从有关法理来看。工伤损害赔偿适用无过错责任，其背后的法理基础有三：其一，用人单位进行生产经营本身，制造了对职工人身、财产权益造成损害的危险，故其作为危险源的开启者，理应承担责任。其二，用人单位指挥、组织着工业生产，其对生产的性质有着最为真切的认知，也最有能力控制危险的发生，故其作为危险的控制者，也应承担责任。其三，用人单位从生产活动中获得了利益，基于享受利益者承担风险的原则，其也应承担责任。
作者   孟高飞    上海市浦东新区人民法院

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协议医疗机构对参保单位书面告知因工作遭受事故伤害或患职业病职工进行治疗时，确需使用超出“工伤保险三个目录”的药品、诊疗项目、服务设施等应征得参保单位或工伤职工、家属同意并签字确认，所发生的医疗费用，由协议医疗机构直接向参保单位或工伤职工、家属收取。协议医疗机构未经参保单位或工伤职工、家属同意擅自使用的超出“工伤保险三个目录”范围的医疗费用，由协议医疗机构承担。参保单位在职工就医时，未按规定书面告知协议医疗机构职工是因工作遭受事故伤害或患职业病的，所发生的超出“工伤保险三个目录”范围的医疗费用由参保单位承担。