石家庄市企业工伤康复业务经办程序

石家庄市社会劳动保险事业管理局关于印发《石家庄市企业工伤康复业务经办程序》的通知

市劳险[2011]18号

各县（市）区社保局、局有关处室：

     为规范企业工伤保险康复经办工作，根据省市有关规定，结合我市工伤保险工作实际，制定《石家庄市企业工伤康复业务经办程序》并印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年五月十七日

石家庄市企业工伤康复业务经办程序

为了推进石家庄市工伤康复事业的发展，规范工伤康复经办管理工作，根据《工伤保险条例》、《河北省工伤保险实施办法》、《河北省工伤康复管理试行办法》、《石家庄市工伤保险社会统筹实施方案》和《石家庄市工伤康复管理试行办法》等有关规定，制定石家庄市工伤职工康复业务经办程序。

一、工伤康复对象与确认

需要转入协议医院康复的伤残职工，由用人单位到市人力资源和社会保障局工伤处、各县(市)区到辖区人力资源和社会保障局领取《工伤康复对象确定表》，进行康复对象确认。

（一）申请：用人单位、工伤职工或者直系亲属，可以向市劳动能力鉴定委员会提出工伤康复申请，并提交工伤医疗和相关检查材料。

（二）确认：在收到申请和相关材料后15日内，劳动能力鉴定委员会组织工伤康复专家咨询委员会专家依据《工伤康复诊疗规范（试行）》和工伤职工的诊断证明及相关检查资料，完成康复对象确认，并将确认结论书面告知用人单位、工伤职工或者其直系亲属和社会保险经办机构。

（三）工伤康复期限：工伤康复期限根据工伤部位与损伤类型、功能障碍程度和康复潜力大小确定，一般轻、中度患者住院康复时间不超过3个月；重度或者特别严重患者不超过6个月。住院期间病情发生变化影响康复进程，或者已达出院时限，但仍有较大康复治疗价值，需继续康复治疗，须由康复协议机构出具诊断意见和延长康复建议书，并经劳动能力鉴定委员会确认后可适当延长住院时间。

二、经办机构管理

康复对象确认后，参保单位凭《工伤康复对象确认表》，到市社保局工伤保险处或县（市）区社保经办机构办理康复手续，各县（市）区将需要康复职工的申报材料报市社保局工伤保险处统一安排。

（一）参保单位为本单位康复职工填写《工伤职工康复治疗申请表》, 另外附《工伤认定书》和《劳动能力鉴定书》复印件。

社保机构根据康复职工情况确定工伤康复协议机构，并要求康复协构在5日内对需要康复职工进行康复前评测，根据评测结果提出康复计划。

（二）收到康复机构针对需康复职工的前期评测结果和康复计划后，社保经办机构根据康复机构对职工康复前的评测结果及康复计划审核，确定对工伤职工的康复治疗和费用限定，出具《工伤职工康复治疗通知书》。

三、康复协议机构管理

工伤康复职工凭《工伤康复对象确认表》、《工伤职工康复治疗申请表》、《工伤职工康复治疗通知书》到规定的康复协议机构办理康复入院手续。

（一）康复协议机构应对所有康复对象建立康复档案，详细记录康复治疗过程。康复档案包括：康复前的评测、康复中的评测和康复后的评测及康复计划，康复治疗处方、康复实施人、康复实施时间、康复次数、康复住院回执单、经康复对象本人签字的康复执行单等内容。

（二）康复协议机构应每月定期向社会保险经办机构报告康复对象的康复进展情况，保障康复对象得到及时、优质的工伤康复服务。

（三）康复协议机构在工伤康复职工康复终结前10天内，应对工伤康复职工进行康复后评测。

（四）社会保险经办机构不定期对康复机构进行监督、检查，核实治疗项目及药品使用，确保工伤保险基金准确、合理支出。

四、康复费用审核及材料要求

根据《工伤保险条例》及省市有关规定，由市社保局和康复定点医疗机构签订服务协议书，康复定点医疗机构就工伤康复职工发生的康复费用和我局工伤保险处进行直接的业务结算。

（一）工伤康复费用审核

康复终结后，康复协议医疗机构在受理时间内（每月11日-25日），到社会保险经办机构提交以下材料办理康复费用审核：

1.康复职工档案；

2.康复职工住院票据（附住院明细）；

3.门诊医疗票据（附门诊记录）；

4.诊断证明；

5.出院证明（出院结论）；

6.《工伤康复对象确认表》；

7.《工伤职工康复治疗申请表》；

8.《工伤职工康复治疗通知书》；

9.《石家庄市工伤职工康复报销申请表》。

（二）工伤保险康复费用申报材料要求

1.为了加快康复费用审核的速度和准确性，康复协议医疗机构在申报康复费用材料时，应在材料右上角加盖“工伤康复”专用章，申报材料一律用钢笔填写，字迹清晰、不得涂改。

2.康复机构应根据《河北省医疗保险和工伤保险药品目录》和《河北省工伤康复服务项目及支付标准》进行初步审核，剔除超出《河北省医疗保险和工伤保险药品目录》、《河北省工伤康复服务项目及支付标准》和非治疗工伤康复部位的费用，并将报销票据整齐地贴于A4白纸，门诊医疗费单据依据分类按时间顺序排列。

3.康复协议医疗机构填报的《石家庄市工伤职工康复报销申请表》中报销票据张数、金额应与实际提供票据数额相符，合计准确无误。

五、工伤康复费用结算

1.康复协议机构将发生费用的票据原件及康复职工档案报工伤保险处审核、录入、复核、审批，经办机构在收到申请后30日内完成审核、结算。月结算时由工伤保险处打印《工伤保险待遇支付结算汇总表》、《工伤保险待遇支付结算表》，经负责人签字，处室盖章后，报经主管局长审批。

2.主管局长审批后，将汇总表、结算单由工伤处传递给基金管理处，基金管理处据此单向康复协议机构拨付费用。

3.票据原件、费用明细、出院证明等康复职工相关材料存入工伤职工档案归档。

4.工伤职工康复费用审核按属地管理，各县（市）区工伤职工康复费用在各地经办机构录入、复核。5000元以上的报市局审核， 2万元以上的康复费需报市局主管局长审批，5万元以上的报市局局长审批。

六、工伤保险基金不予支付的项目及相关责任

（一）工伤保险基金不予支付项目

1.康复对象的档案记录不全、不详或不实的，其工伤康复费用工伤保险基金不予支付；

2.生活用品费用；

3.非因工伤病及其合并症、并发症所发生的医疗费用、康复费用；

4.非工伤康复期的费用；

5.康复对象故意加重残情或拒绝合理的工伤康复机构检查治疗而增加的医疗费用；

6.不符合工伤康复治疗有关规定的费用。

（二）康复对象进行工伤康复期间，用人单位拒绝配合工伤职工康复的，由用人单位承担符合有关规定的工伤康复费用。

（三）工伤康复期终结，康复对象拒不出院的，终结期后发生的费用全部由康复对象承担。

（四）工伤康复协议机构不及时为康复对象办理出院手续的，终结期后发生的费用全部由工伤康复协议机构承担。