工伤认定申请表

编号：     

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

职工姓名			性别			出生年月
身份证号码
工作单位
联系电话
职业、工种或工作岗位		参加工作 时    间					申请工伤或视同工伤
事故时间		诊断时间					伤害部位或疾病名称
接触职业病危害时间		接触职业病危害岗位					职业病名称
家庭详细 地    址
受伤害经过简述（可附页）：

 

受伤害职工或亲属意见：                                                                             签字                                                                             年    月    日

用人单位意见：                                 法定代表人签字      印章                                                                       年    月    日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章                                                                 年    月    日

备注：