安徽省蚌埠市：工伤保险康复管理试行办法

关于印发《蚌埠市工伤保险医疗服务管理暂行办法》和《蚌埠市工伤保险康复管理试行办法》的通知
发布文号：蚌劳社〔2009〕98号
各有关单位：
　为加强和完善工伤保险管理工作，现将《蚌埠市工伤保险医疗服务管理暂行办法》和《蚌埠市工伤保险康复管理试行办法》印发给你们，请遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　               二○○九年八月十九日

  蚌埠市工伤保险康复管理试行办法

　　为保障工伤职工合法权益，推进和规范工伤保险康复管理工作，根据《工伤保险条例》(以下简称《条例》)、《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》和《蚌埠市贯彻实施〈工伤保险条例〉的意见》等有关规定，结合我市实际，制定本试行办法。
　　一、工伤康复定义和原则
　　(一)本办法所称工伤康复包含医疗康复(含康复检查和一次性康复辅助器具装配)和初步职业康复，是指综合利用医疗技术、运动治疗、心理治疗、康复护理等方法，使工伤职工恢复或部分恢复肢体、器官功能和智能，提高生活自理能力和职业劳动能力的过程。
　　(二)工伤保险应坚持"先治疗康复、后鉴定补偿"的原则。
　　对具备康复价值的工伤职工，康复工作应及早介入。对以功能损害为主的工伤康复对象，应在其伤病情相对稳定的状态下，进行医疗康复和职业康复。当康复对象的生活自理能力和职业劳动能力恢复至相对稳定状态时，存在功能障碍、影响劳动能力的，应进行劳动能力鉴定。
　　二、工伤康复管理
　　市劳动保障行政部门主管全市工伤康复工作，负责制订工伤康复发展规划，指导、协调和监督规划的实施，负责工伤康复定点机构的认定以及对工伤康复费用的使用和管理进行监督。
　　市医疗保险管理中心（以下简称"市医保中心"）负责编制年度工伤康复工作方案，负责与工伤康复定点机构签订服务协议；具体组织实施工伤康复，以及工伤康复费用的支出计划制订、核拨、结算及其他业务。
　　市劳动能力鉴定委员会负责确认康复对象和康复期限，并定期对康复效果进行评价。
　　工伤康复定点机构负责制定工伤人员康复方案。工伤医疗定点机构应积极配合需转入工伤康复机构进行早期康复的职工办理转院手续。
　　用人单位应按本办法规定，极积配合做好工伤职工的康复工作。
　　三、康复对象的确认
　　(一)工伤职工有下列情形之一的，可确认为具有康复价值：
　　1、工伤类别为颅脑外伤或外围神经损伤，脊柱损伤、骨关节损伤或截肢、烧伤，尚在停工留薪期内但伤情相对稳定，需早期介入康复治疗的；
　　2、停工留薪期满后劳动能力鉴定为一至六级，经评价具有康复效果的；
　　3、旧伤复发，经评价具有康复效果的；
　　4、其他符合国家、省规定工伤康复情形的。
　　(二)工伤康复对象确认程序：
　　1、已参加工伤保险的工伤职工、用人单位、市医保中心、工伤职工经治医院均可提出康复申请，由市劳动能力鉴定委员会组织专家确认。未参加工伤保险的由工伤职工或用人单位向市劳动能力鉴定委员会申请确认。申请时须提供以下资料：
　　(1)填报《蚌埠市工伤康复治疗申请(审批)表》一式四份；
　　(2)《工伤认定决定书》复印件；
　　(3)工伤医疗诊断证明或劳动能力鉴定结论原件及复印件；
　　(4)本人身份证原件及复印件和近期1寸照片4张。
　　2、市劳动能力鉴定委员会受理申请材料后15日内，根据工伤职工的相关医疗诊断证明及检查报告，依据《安徽省工伤康复许可规定》对工伤职工的康复资格、康复项目进行确认，并将确认结论书告知申请工伤康复的单位或个人。
　　四、工伤康复期与待遇
　　(一)工伤康复期限
　　1、工伤康复期限根据工伤部位与损伤类型、功能障碍程度和康复潜力大小确定，一般轻、中度患者住院康复时间不超过3个月；重度或者特别严重患者不超过6个月。
　　2、工伤职工在停工留薪期内进行康复的，其工伤康复期与停工留薪期合并计算，并按照停工留薪期相关规定进行管理。
　　3、康复职工在康复期内每2个月应进行康复效果评估，效果不明显的，应结束康复。
　　4、对超过康复期限而仍具有康复价值的，由工伤康复机构填写《工伤康复延期申请表》，报市劳动能力鉴定委员会确认后可延期康复，延期时间由劳动能力鉴定委员会确定。
　　(二)工伤职工在工伤康复机构进行康复治疗，符合《条例》、《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《工伤康复诊疗规范（试行）》、《工伤康复服务项目（试行）》和物价部门核定收费标准的费用，参加工伤保险的由工伤保险基金支付；未参加工伤保险的由用人单位承担。
　　职工工伤康复期间享受停工留薪期待遇。
　　(三)工伤职工康复治疗原则上应在本市康复定点机构进行。但因受当地康复设施、技术限制，需转往外地的，应由用人单位、职工或其直系亲属提出申请，填写《蚌埠市工伤康复转诊表》，康复协议机构提出意见，报市医保中心审批后方可转诊。符合规定的转外康复费用由工伤保险基金支付，其交通、伙食补贴按照本市机关事业单位一般工作人员因工出差标准，由工伤保险基金支付。未经批准到外地进行康复治疗的费用，工伤保险基金不予支付。
　　(四)康复终结后，工伤职工应参加劳动能力鉴定并按相应等级享受工伤保险待遇。对拒不接受鉴定的，按《条例》第四十条的规定执行。
　　五、工伤康复定点机构管理
　　(一)工伤康复定点机构资格由市劳动保障行政部门认定，其必须具备进行工伤康复的基本设施、场地、人才、技术等条件，符合《蚌埠市工伤保险康复定点机构准入条件》的要求。具体条件见附件。
　　本市已取得蚌埠市城镇职工基本医疗保险定点资格的医疗机构，愿意承担工伤康复服务的，向市劳动保障行政部门提出书面申请，经审核认定后，与市医保中心签订《蚌埠市工伤保险康复定点机构服务协议书》，方可提供工伤康复服务。
　　(二)工伤康复定点机构实行协议管理。服务协议应明确双方权利、义务和责任，并在工伤康复定点机构公示。
　　市医保中心对工伤康复协议机构实行年度考评，定期、不定期开展康复治疗效果评定和工伤康复服务管理检查，根据年度检查结果并依据协议条款结算康复费用。
　　工伤康复定点机构应定期向市劳动保障部门和市医保中心报告康复对象的康复进展情况。
　　(三)工伤康复定点机构应在劳动保障行政部门及市医保中心的监督指导下，认真履行服务协议，严格执行《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《工伤康复诊疗规范（试行）》、《工伤康复服务项目（试行）》和物价部门核定的工伤康复收费标准。
　　(四)工伤康复定点机构对所有康复对象应建立康复档案，详细记录康复治疗过程。康复档案包括：康复计划、康复治疗处方、康复实施人、康复实施时间、康复次数、经康复对象本人签字的康复执行单、康复前价值评估、康复中价值评定和康复后评价。
　　六、工伤康复费用使用和管理
　　(一)工伤保险康复费用的使用和管理按《蚌埠市工伤保险专项经费管理使用办法》执行，用于下列支出：
　　1、康复医疗费，包括康复检查、功能评定和康复治疗费用、康复人员一次性康复器具费等；
　　2、康复人员的交通费、伙食补助费；
　　3、职业康复费；
　　4、经劳动保障和财政部门认定的工伤康复业务所需的其他费用；
　　5、法律、法规规定的其他费用。
　　(二)在工伤康复期间，康复对象因下列情况之一发生的费用，工伤保险基金不予支付：
　　1、生活用品费用；
　　2、非因工伤（病）及其合并症、并发症所发生的医疗、康复费用；
　　3、非工伤康复期的费用；
　　4、故意加重残情或拒绝合理的工伤康复治疗而增加的医疗、康复费用；
　　5、违法犯罪、醉酒所致伤病发生的医疗、康复费用；
　　6、未经审批的工伤职工所发生的康复费用；
　　7、不符合工伤保险有关规定的其他费用。
　　(三)经核准后发生的康复费用，由市医保中心按照国家和省、市有关医疗服务项目收费标准进行结算。每季度按核定康复总费用金额的90%拨付，其余10%结合服务质量考核情况年终兑现。
　　七、相关责任
　　(一)经确认为康复对象的工伤职工拒不接受康复治疗的，停止享受工伤保险待遇。
　　工伤职工康复期间，用人单位拒绝配合的，由用人单位承担符合有关规定的工伤康复费用。
　　康复终结，康复对象拒不出院的，终结期后发生的费用全部由康复对象承担。
　　(二)工伤康复期（含康复延期）终结，康复协议机构不及时为康复对象办理出院手续的，终结期后发生的费用全部由康复协议机构承担。
　　(三)工伤职工符合本办法规定的条件，单位或工伤经治医院拒不转送康复对象到工伤康复定点机构进行康复检查和治疗的，由单位或工伤经治医院承担其应接受早期介入康复之日起发生的工伤医疗费用。
　　(四)市医保中心、工伤康复协议机构、用人单位、工伤职工或者其直系亲属违反有关规定的，按《条例》第五十六条、第五十八条规定执行。
　　八、其他
　　(一)本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
　　(二)本办法从发布之日起实施。市辖三县按照本办法规定贯彻执行。

　　附件：
　　蚌埠市工伤保险康复定点机构准入条件

　　一、康复区域设置与规模标准
　　1、设康复病房，床位数达到50张以上，病床净使用面积6m2以上。
　　2、康复治疗业务用房面积达到800m2，独立设置功能评定室、运动治疗室、理疗室、作业治疗室，兼设有语言治疗室、康复支具室，中医康复治疗室和心理治疗室可与其它临床科室共设。
　　3、建筑设计符合下列要求：
　　（1）体现无障碍设计：门道有斜坡、能过轮椅；
　　（2）有安全防护设计：地面防滑，过道、厕所有扶手；
　　（3）地、墙、天顶设计便于管线安装、维修及设备固定;
　　（4）通风良好，有温度、湿度调节装置；
　　（5）室内色彩、装饰符合患者心理。
　　二、专业技术人员配备标准
　　具备5名以上专职康复医师（其中至少2名副高以上职称），10名以上专职康复治疗师（20%以上为康复专业大专或本科毕业），康复工程技师1名以上。
　　三、设备与器材标准
　　1、运动治疗设备：配备有系列训练用垫和床，肋木，姿式矫正镜，常用规格的训练棍和球，常用规格的砂袋和哑铃，墙拉力器，划船器，手指肌训练器，股四头肌训练器，前臂旋转训练器，滑轮吊环，常用规格的拐杖，常用规格的助行器，助力平行木，训练用功率自行车，功能牵引网架，关节被动训练设备器材，训练用扶梯，等速训练设备、步态分析仪等。
　　2、理疗设备：低频脉冲电疗机，中频治疗仪，超短波治疗机，红外线治疗机，紫外线治疗机，磁疗机，超声波治疗机，蜡疗设备，制冰设备，颈椎牵引设备，腰椎牵引设备等。
　　3、作业治疗设备：沙磨板，插板/插件，螺栓，训练用球类，日常生活训练用具，认知功能训练用具，拼板，积木，橡皮泥，上肢悬吊带，木工、金工用基本工具，编织用具等。
　　4、言语诊疗设备：录音机或言语治疗机，言语测评和治疗用具（实物、图片、卡片、记录本），非语言交流用字画板。
　　5、心理诊疗设备：心理治疗常用的心理测验量表及用具等。
　　6、康复评定设备：关节功能评定装置，肌力评定设备，平衡功能评定设备，步态评定设备，心肺功能及代谢功能测评设备，肌电图及其它常用电诊断设备（可与其它临床科室共用）。
　　7、康复工程：常用的低温材料矫形器制作设备、工具、材料等。
　　四、康复诊疗项目
　　1、功能评定：能开展电生理诊断、感觉功能测评、认知功能评定、心理测评、偏瘫综合功能测评、截瘫综合功能测评、语言功能评定、作业能力测评、功能独立性评定、心肺功能测评等。
　　2、运动治疗：能合理利用相应技术和设施、器具，开展主被动运动疗法、矫正体操、手法促通治疗、牵伸及牵引治疗、平衡及步态训练等。
　　3、理疗：能合理利用理疗设备开展常见声、光、电、磁等物理因子治疗，冷热疗法（包括蜡疗）。
　　4、作业治疗：能开展感知觉训练、手与上肢功能训练、手与上肢畸形矫正、辅助器具使用指导、工艺疗法、日常生活活动训练、职业技巧训练、轮椅使用训练、上肢小型支具制作装配等。
　　5、语言治疗：开展常见言语交流障碍评定与治疗。
　　6、心理治疗：开展心理疏导、行为治疗，认知治疗等。
　　7、康复支具室：能进行假肢、矫形器训练及临床常用低温矫形器制作装配等。