安徽省蚌埠市：工伤保险医疗服务暂行管理办法

关于印发《蚌埠市工伤保险医疗服务管理暂行办法》和《蚌埠市工伤保险康复管理试行办法》的通知
发布文号：蚌劳社〔2009〕98号
各有关单位：
　为加强和完善工伤保险管理工作，现将《蚌埠市工伤保险医疗服务管理暂行办法》和《蚌埠市工伤保险康复管理试行办法》印发给你们，请遵照执行。
　　　　　　　　　　　　　　               二○○九年八月十九日  

                    
　　                  蚌埠市工伤保险医疗服务管理暂行办法
　　为保障因工作遭受事故伤害或患职业病的职工获得及时医疗救治，规范工伤医疗行为和就医行为，加强工伤保险服务管理，提高基金使用效率，根据《工伤保险条例》和《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》等有关规定，制定本暂行办法。
　　一、工伤保险医疗服务定点管理
　　（一）工伤保险实行定点医疗机构和定点辅助器具配置机构管理。定点医疗机构由市劳动保障行政部门认定并公告，定点辅助器具配置机构由省、市劳动保障行政部门认定并公告。
　　（二）本办法所称工伤保险定点医疗机构、定点辅助器具配置机构，是指符合本办法规定条件经市劳动保障行政部门认定并公告且与市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）签订服务协议，为参加工伤保险的工伤职工提供工伤医疗救治服务的医疗机构。
　　（三）工伤保险定点医疗机构必须具备以下条件：
　　1、经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构；
　　2、具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势；
　　3、遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
　　4、遵守国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策；
　　5、具有本市城镇职工基本医疗保险一类定点资格；
　　6、遵守工伤保险的法律法规，积极配合劳动保障部门开展工作；
　　7、辅助器具配置机构应符合国家有关规定和标准。
　　（四）符合上述条件的医疗机构、辅助器具配置机构愿意承担工伤保险医疗服务的，可向市劳动保障行政部门提出书面申请并提供单位或特色专科概况材料（包括注册许可证明、基础设施、医疗设备、人员、技术、产品等）。
　　市劳动保障行政部门根据单位的申请及提供的各项材料，对相关条件进行审查，审查合格的，授予工伤保险定点医疗机构资格（以下简称定点医疗机构）或工伤保险定点辅助器具配置机构资格，并向社会公布。
　　（五）市医保中心具体承办工伤保险事务，与定点医疗机构和定点辅助器具配置机构签订《蚌埠市工伤保险医疗服务协议书》和《蚌埠市工伤保险辅助器具配置机构服务协议书》，内容包括服务对象、服务范围、服务质量、服务期限及解除协议条件、费用审核、费用结算办法等条款，明确双方的权利、责任和义务。
　　（六）定点医疗机构要明确专门机构并配备专（兼）职人员，建立、健全工伤保险医疗服务管理制度，做好医务人员工伤保险政策法规的宣传和培训，严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准和各项管理规定，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，配合市劳动保障行政部门和市医保中心，及时调取、据实出具医疗诊断证明书等有关医学材料。
　　二、工伤保险就医管理
　　（一）职工发生事故伤害，用人单位应及时将伤者送往市定点医疗机构就医，并在48小时内向市劳动保障行政部门和市医保中心报告。初次就医时在挂号处领取《蚌埠市工伤保险专用病历》。职工伤情危急的，可送往就近医疗机构进行抢救；在异地发生工伤的，可在事故地选择定点医疗机构治疗，同时向市医保中心报告工伤职工的伤情及救治医疗机构情况，待伤情稳定后转回本市定点医疗机构治疗。
　　（二）接到事故报告，市劳动保障行政部门、市医保中心要及时进行事故调查取证，对事实清楚、证据充分、情形符合工伤认定条件，并且用人单位已按规定向市劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，在尚未做出工伤认定之前，市医保中心可依据市劳动保障行政部门出具的工伤认定受理通知书和《工伤事故调查表》，开具《蚌埠市工伤保险医疗费用记帐通知书》，对在定点医疗机构住院治疗的人员先行记帐，待工伤认定后由市医保中心与定点医疗机构按规定结算费用；如工伤未能认定，停止工伤医疗记帐，其记帐医疗费由市医保中心向用人单位追偿。
　　（三）工伤职工因旧伤复发，需要继续治疗的由定点医疗机构提出意见，用人单位向市医保中心申请并经核准后，领取《蚌埠市工伤保险专用病历》（旧伤复发），工伤职工持专用病历在本市选定一家定点医疗机构进行治疗。
　　因工伤部位旧伤复发治疗发生争议的，由市劳动能力鉴定委员会进行确认。
　　（四）定点医疗机构应当严格按照工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准规定的范围执行。不得重复开药，同种疗效药品一次不超过二种及二种以上；不得超量开药，严格遵守处方管理规定；不得开与治疗工伤无关的药。做到人与伤、伤与药、药与量、量与价的"四相符"。坚决杜绝"人情方"和"大处方"。
　　工伤保险药品目录，按照《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行。工伤保险药品不分甲、乙类，不受门诊、住院限制，工伤职工不得持定点医疗机构处方到零售药店自行购药。
　　工伤保险诊疗项目和工伤保险住院服务标准，暂按本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
　　（五）工伤职工、用人单位要求使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准范围外发生的费用，由其签字确认，定点医疗机构直接向工伤职工、用人单位收取；定点医疗机构未经工伤职工、用人单位同意使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准范围外发生的费用，由定点医疗机构自行承担。
　（六）定点医疗机构应加强工伤职工的出入院管理。不得将不符合住院条件的工伤职工收住入院，对住院工伤职工须建立住院费用一日清单制度，清单上的明细项目应与住院医嘱相吻合。工伤职工治疗终结，定点医疗机构应及时开具出院通知，停止工伤医疗记帐并办理出院手续。因定点医疗机构责任造成拖延出院所发生的费用，由定点医疗机构承担；因用人单位责任或工伤职工个人拒绝出院的，出院通知之后的费用由用人单位或工伤职工承担。
　　工伤职工临床治疗期结束，定点医疗机构应当为工伤职工出具是否需康复治疗的建议。
　　（七）定点医疗机构为工伤职工门诊或出院带药，处方药一般不得超过7日用量；急诊处方不得超过3日用量，某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由，到定点医疗机构医保办公室审批。
　　（八）定点医疗机构在诊疗过程中，应保证医疗质量、精心治疗，认真履行服务协议。不得推诿工伤职工就医或劝其转往外承包病区（科室）或转往本市非定点医疗机构治疗。
　　（九）工伤治疗所需特殊检查、特殊治疗应填写《蚌埠市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》，由定点医疗机构医保办公室审批。特殊检查、治疗项目如下：
　　1、CT和ECT；
　　2、核磁共振成像装置（MRI）；
　　3、彩色多普勒仪；
　　4、r-刀和X-刀、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）；
　　5、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
　　6、高压氧舱治疗、射频治疗。
　　因工伤抢救需做特殊检查、治疗的，可先行检查、治疗，后补办手续。
　　（十）临床使用定点医疗机构医药制剂厂生产的消毒液及烧伤科的特殊治疗、特殊材料等，由定点医疗机构向市医保中心办理申报手续。
　　（十一）定点医疗机构因医疗技术设备条件所限，工伤职工需转诊到外地治疗的，由用人单位填写《工伤人员转诊转院治疗申请表》，市三级医疗机构副主任以上医师签署转诊意见，定点医疗机构医保办公室审核，经市医保中心批准后方可转外治疗。转外医疗机构原则上限于合肥市、南京市、上海市、北京市三级甲等基本医疗保险定点机构。
　　外地转诊只能根据伤情选择一家医疗机构。如需再转往其它医疗机构,必须有首家医疗机构出具的转诊证明。转诊时间一般不超过30天，最长为3个月。超过3个月的应凭接诊医疗机构证明，到市医保中心办理延期手续。转诊期间的工伤医疗费先由用人单位垫付。
　　（十二）工伤职工因日常生活或就业需要，经市劳动能力鉴定委员会确认，需配置辅助器具的，用人单位到市医保中心填写《蚌埠市工伤职工配置辅助器具申请表》，工伤职工持申请表到定点辅助器具配置机构按规定配置辅助器具。
　　辅助器具可配置项目和年度定额标准，按照省劳动保障厅《关于印发〈安徽省工伤职工辅助器具配置管理办法（试行）〉的通知》以及相关规定执行。
　　三、工伤保险医疗费用结算
　　（一）工伤事故受伤职工治疗所发生费用由所在单位垫付，符合本办法规定可以先行记帐的，用人单位凭市医保中心开具的《蚌埠市工伤保险医疗费用记帐通知书》到定点医疗机构记帐，并将以前发生的费用转为记帐，由定点医疗机构与市医保中心直接结算。
　　未能办理工伤记帐的住院医疗费由用人单位向定点医疗机构现金支付，待医疗期终结且经工伤认定后，用人单位再持相关材料到市医保中心审核结算。
　　用人单位未按规定进行工伤报案和提出工伤认定申请的，其工伤待遇等有关费用按《工伤保险条例》规定执行。
　　（二）市医保中心按季度向定点医疗机构支付90%的记帐费用，预留10%的费用，作为本年度工伤医疗服务质量保证金，待年度考核结束后根据考核情况兑现。
　　（三）用人单位按时足额缴纳工伤保险费的，工伤职工发生符合规定的医疗费用由工伤保险基金支付；未按时足额缴纳工伤保险费的，欠费期间参保职工的工伤医疗费由用人单位支付。
　　（四）工伤职工医疗终结，医疗费或配置辅助器具费由用人单位填写《蚌埠市工伤职工医疗费用报销审核表》或《蚌埠市配置辅助器具费用报销审核表》，持《工伤认定书》、病历、出院小结、医疗费发票、药品诊疗项目明细清单和相关病案资料或配置辅助器具的确认结论，到市医保中心按规定审核结算。
　　转往外地就医的，还应提供经市医保中心批准的《工伤人员转诊转院治疗申请表》，按本市工伤保险规定的待遇标准审核结算医疗费用。
　　（五）工伤职工住院期间床位费最高支付标准为每人每天20元，低于20元的按实结算，高于20元的按20元结算；因抢救、治疗需住监护病房的床位费按实结算。
　　（六）工伤职工因伤情治疗，需配置人工器官、进口体内放置材料的，其费用按国内同类普及型价格由工伤保险基金支付。
　　（七）因下列情形发生的费用，工伤保险基金不予支付：
　　1、未经批准在非定点医疗机构治疗的费用；
　　2、符合出院条件拒不出院继续发生的费用；
　　3、与治疗工伤无关的医疗费用；
　　4、工伤保险诊疗项目目录外、工伤保险药品目录外、工伤保险住院服务标准范围外的费用；
　　5、零售药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用、无药品名称、单价、剂型明细的发票等；
　　6、未经市劳动能力鉴定委员会确认或在非定点辅助器具配置机构配置的辅助器具费用；
　　7、重复取药、超量带药的费用；
　　8、超出本办法规定的费用；
　　9、法律、法规、规章规定不予支付的其他费用。
　　四、监督管理
　　（一）市劳动保障行政部门负责工伤保险医疗服务监督管理工作，定期组织医疗专家组、市医保中心等部门对定点医疗机构服务情况进行检查考核，并设立工伤保险投诉电话，接受工伤职工的投诉，发现问题及时纠正。
　　（二）市医保中心按照规定核定工伤保险待遇、管理工伤保险基金的支出、进行工伤保险事务的调查、统计，保存工伤保险待遇支付记录。受委托做好工伤事故调查，协调用人单位、工伤职工与定点医疗机构和定点辅助器具配置机构就医的相关事宜。共同做好工伤职工医疗服务管理工作。
　　（三）工伤职工、用人单位、定点医疗机构和定点辅助器具配置机构对市劳动保障行政部门的查处、考评有争议的或对市医保中心核定的工伤保险待遇、履行协议行为有异议的，可依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。
　　（四）定点医疗机构医疗服务质量考核按照《蚌埠市基本医疗保险定点医疗机构服务管理考核暂行规定（试行）》执行。定点医疗机构、定点辅助器具配置机构不能认真履行服务协议的，市医保中心有权终止或解除服务协议。情节严重的，由市劳动保障行政部门取消其定点资格。
　　（五）工伤职工有下列行为之一的，市医保中心可停发有关待遇：
　　1、允许他人冒名就诊的；
　　2、在定点医疗机构开药进行非法倒卖的；
　　3、私自涂改病历、处方和检查申请单或自行开方、开单而多领药品、多做检查的；
　　4、拒不接受工伤康复治疗或劳动能力鉴定的。
　　（六）用人单位、工伤职工骗取工伤保险待遇，定点医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金的，按《工伤保险条例》第五十八条相关规定处理。
　　五、其他
　　（一）工伤职工在工伤保险定点医疗机构就医发生医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理。
　　（二）本办法适用于本市参加工伤保险的用人单位及工伤职工、工伤保险定点医疗机构、定点辅助器具配置机构。
　　（三）本办法自发布之日起施行。市辖三县按照本办法规定贯彻执行。