厦门市：工伤保险工伤医疗管理服务暂行办法

关于印发《厦门市工伤保险工伤医疗管理服务暂行办法》的通知 
　　厦劳社〔2005〕36号
　　厦门市工伤保险工伤医疗管理服务暂行办法
　　第一章  总则
　　第一条 为规范工伤保险工伤医疗的管理服务，保障工伤职工、用人单位、社保经办机构及协议医疗机构各方的合法权益，根据《工伤保险条例》、《厦门市实施<工伤保险条例>规定》等有关行政法规规章，结合工作实际，制定本办法。
　　第二条 本办法适用于参加工伤保险的用人单位及其工伤职工、社保经办机构及工伤保险协议医疗机构。
　　本办法所称的工伤保险协议医疗机构，是指按本办法规定获得工伤保险协议医疗条件且与社会保险经办机构签订服务协议，为参加工伤保险的工伤职工提供工伤医疗救治服务的医疗机构。
　　第二章  工伤保险协议医疗机构条件审定
　　第三条 本市二级以上（含二级）医疗保险定点医疗机构皆具有工伤保险协议医疗机构条件，可直接与市社会保险经办机构签订服务协议，成为工伤保险协议医疗机构。
　　二级以下医疗机构，创伤急救和外科技术力量较强的特色专科医疗机构或医疗机构特色专科，分布在主要工业区区域内或其周边区域的其他综合性医疗机构，可向厦门市劳动保障行政部门申请工伤保险协议医疗机构条件认定。
　　第四条 符合本办法第三条第二款规定的医疗机构，申请工伤保险协议医疗机构条件认定，可向厦门市劳动保障行政部门提出申请，并按规定和要求报送以下材料：
　　（一）工伤保险协议医疗机构申请书
　　（二）执业许可证副本复印件；
　　（三）医疗机构或医疗机构特色专科概况(包括基础设施、医疗设备、人员、技术)材料；
　　（四）医疗机构评审合格的证明材料。
　　第五条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对工伤保险协议医疗机构的条件进行审查。审查合格的，组织工伤保险协议医疗机构评审委员会对申请协议医疗机构进行现场检查、评议和评审。
　　工伤保险协议医疗机构评审委员会由医疗技术专家5-7人、医务管理人员2-3人、劳动保障部门2-4人组成，医疗技术专家由劳动保障行政部门从劳动能力鉴定专家库中随机抽取。

　　第六条 工伤保险协议医疗机构条件的评审审定采用票决制，三分之二(含三分之二)的委员投赞成票同意审定为协议医疗机构的即获得通过，由劳动保障行政部门发文确认，向社会公布，并与市社会保险经办机构签订服务协议。
　　第三章  工伤医疗管理服务
　　第七条 市、区社会保险经办机构应当及时为工伤保险协议医疗机构提供工伤保险的法规、政策及文件资料，并提供有关工伤医疗、康复政策咨询服务。协议医疗机构应当组织相关职能科室人员学习、掌握工伤保险工伤医疗管理的政策和文件，并按规定实施工伤医疗、康复服务。
　　市社会保险经办机构要与工伤保险协议医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、工伤医疗费用结算办法、工伤医疗费用支付标准以及工伤医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议的有效期一般为2年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前2个月通知对方，并报市劳动保障行政部门备案。
　　市社会保险经办机构与工伤保险协议医疗机构签订的协议文本，应当发送给各区社会保险经办机构，供各区社会保险经办机构备查备用。
　　第八条 工伤保险协议医疗机构应指定职能科室、配备专（兼）职管理人员，与劳动保障职能处室、社会保险经办机构保持沟通、联系和协调，共同做好参保职工工伤医疗服务管理工作。对参保职工的工伤医疗费用要实行单项管理，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保职工工伤医疗费用的发生情况等有关信息。
　　第九条 工伤保险协议医疗机构治疗工伤职工，应当严格按照工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定实施医疗服务，合理使用诊疗项目、合理用药。参保职工在工伤保险协议医疗机构治疗的，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，由工伤保险基金支付。
　　协议医疗机构为工伤职工出院带药量最多不能超过30日药量，为工伤职工门诊开药量最多不能超过10日药量。工伤职工门诊就诊应当出示工伤证明或说明工伤情况。
　　第十条 工伤职工因急诊、急救到非工伤协议医疗机构就医的，或职工因公外出期间发生工伤在外地医疗机构就医的，经抢救治疗脱离危险、伤情稳定后，应当及时转到本市工伤保险协议医疗机构进行治疗。
　　因抢救期间治疗需要使用特殊诊疗项目、药品目录的，应当在事后5个工作日内报经社会保险经办机构核准。
　　除急诊处置、急救及因公外出以外的工伤职工在非工伤保险协议医疗机构就医发生的费用，不得由工伤保险基金支付。
　　参保职工应当在工伤保险协议医疗机构就医用药或购药，不能在非工伤协议医疗机构或零售药店购药。在非工伤保险协议医疗机构或零售药店购药发生的药费，工伤保险基金不予支付。
　　第十一条 工伤职工因伤情治疗需要，确需使用人工器官、进口体内放置材料等目录外特殊诊疗项目的，由工伤保险协议医疗机构提出，经工伤职工申请，用人单位同意，报经市社会保险经办机构核准后使用，其费用实行单项费用审核管理，费用核销办法按医疗费用审核结算办法相关规定执行。
　　第十二条 工伤职工因伤情治疗需要，使用工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录外的诊疗项目、药品及其费用金额，协议医疗机构应当告知用人单位，经用人单位同意后其费用由用人单位以现金垫付，再由用人单位按工伤保险相关规定向社会保险经办机构核销。
　　用人单位应当积极参与工伤医疗费用的控制和管理。经用人单位同意后使用人工器官、体内放置材料等特殊诊疗项目及药品的医疗费用，社会保险经办机构未予核销的部分，由用人单位承担。
　　治疗非工伤的医疗费用，工伤保险基金不予支付。
　　第十三条 参保职工因治疗条件所限需要转到本市以外的医疗机构就医的，由经治医生提供伤情摘要、提出转外就医理由及意见建议，经科主任和工伤保险协议医疗机构签暑意见后，按业务分工报市社会保险经办机构同意后转外就医。下列情形之一的，方可转外就医：
　　（一）伤情诊断困难，经本市三级医疗机构专家会诊后仍不能明确诊断的；
　　（二）本市三级医疗机构或专科医疗机构无法治疗或治疗效果不显，而外地有较好治疗方法和疗效的工伤职工；
　　（三）其他经本市三级医疗机构专家会诊后认为需要转外就医的工伤职工。
　　第十四条  参保职工因治疗需延长医疗期（停工留薪期）期限、或旧伤复发、依赖医疗需要就医治疗以及需要进行康复治疗的，需提供工伤保险协议医疗机构经治医生出具的病情摘要和意见、建议，经科主任签署意见后，加盖协议医疗机构工伤保险管理部门印章。
　　协议医疗机构认为工伤职工有必要在本市医疗机构范围内双向转诊治疗或设立家庭病床治疗的，劳动保障行政部门及其社会保险经办机构应予支持。
　　第十五条  协议医疗机构应当为工伤职工填写医疗终结诊断评定表，出具医疗期（停工留薪期）期限的建议意见，医疗终结诊断评定和伤病情诊断应当明确工伤伤害部位、伤害程度和组织器官缺失或功能障碍的状况和程度。
　　第四章  工伤医疗费结算
　　第十六条  用人单位参保职工在工作时间工作场所内因工作原因导致伤害事故等情形明确属于工伤、且在协议医疗机构住院治疗的，由用人单位填报《工伤医疗费预支申请表》报至工伤认定职能部门初审并认可同意、签署意见后，转由社会保险经办机构审核、确认参保有效后，出具《参保职工工伤医疗费用结算通知书》，通知工伤职工所在住院治疗的医疗机构，医疗机构根据《参保职工工伤医疗费用结算通知书》对该职工的工伤医疗费用实行先记帐后结算的管理方式，在职工出院后由协议医疗机构按季度与社会保险经办机构统一结算。
　　用人单位参保职工因交通事故或其他第三人责任导致职工受伤害的，经工伤认定后，按交通事故或有关法律法规规定的责任认定结论，其医疗费中应由工伤职工一方承担的部份，可根据具体情况采用分阶段报销，或由用人单位申请按比例预借的办法，向社保经办机构预支医疗费。
　　参保工伤职工在门诊就诊的医疗费用，由职工所在单位预先垫付，经工伤认定、劳动能力鉴定后再按医疗费用审核结算相关规定，与经办机构结算。
　　按本条第一款规定实行费用结算的，协议医疗机构在接到《参保职工工伤医疗费用结算通知书》之前，用人单位应当按规定为工伤职工预先垫付住院押金，协议医疗机构应当按基本医疗保险的规定执行医疗服务。
　　按本条第一款预先记帐后由基金结算支付医疗费用的，如因用人单位不准确报告事故伤害情况等原因造成不认定工伤的，由基金预先支付的医疗费用应当由用人单位承担，返还给工伤保险基金。
　　第十七条 参保工伤职工因旧伤复发、医疗依赖在协议医疗机治疗的，经办机构根据市劳动能力鉴定委员会出具的《工伤职工旧伤复发确认书》、《工伤职工医疗依赖确认书》，出具《参保职工工伤医疗费用结算通知书》，通知工伤职工治疗所在的医疗机构，其医疗费用采用先记帐后结算的管理方式，由协议医疗机构按季与社会保险经办机构统一结算。
　　第十八条 参保工伤职工转外就医的医疗费用由所在单位预先垫付，分阶段报销。医疗期限长、医疗费用超过5万元以上，参保单位预先垫付有困难的，可采用工伤职工所在用人单位向经办机构申请预借预支的方法，预支医疗费用，医疗结束后由用人单位与经办机构结算。
　　第十九条 参保工伤职工经市劳动能力鉴定委员会确认需要康复治疗，并经社保经办机构核准康复治疗方案的康复治疗费用，由社保经办机构直接与协议康复机构结算。
　　第二十条 社会保险经办机构要加强对在协议医疗机构治疗的工伤职工医疗费用的检查和审核。并按照工伤保险的有关政策规定、与协议医疗机构间签订的协议，按时足额与协议医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
　　工伤保险协议医疗机构有义务向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的相关医嘱及帐目清单。必要时，协议医疗机构应当为社会保险经办机构提供查询工伤职工病历资料的便利服务。
　　第五章  附则
　　第二十一条 劳动保障行政部门要会同卫生等有关部门加强对工伤保险协议医疗机构服务和管理情况的监督检查、并进行年度考核。对违反规定的工伤保险协议医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，依法给予处理。
　　对协议医疗机构的监督检查和年度考核办法另行制定。
　　第二十二条 本办法自发布之日起施行。工伤保险协议医疗机构申请表和工伤保险协议医疗机构证书式样由市劳动和社会保障局制定。