六安市职工因工劳动能力鉴定申请表

申请人：                 时间：               登记号： 

工伤职工姓名		性别				出生年月日			照片
身份证号 码						工种 (职业)
工伤认定结论编号						工伤发生时间
工伤伤害部位
家庭 住址
邮政 编码		联系电话
用人 单位
单位通信地址
邮政 编码		单位联系人					联系电话
申请鉴定内容: 1、劳动功能障碍程度鉴定       □初次        □复查 2、生活自理障碍鉴定           □初次        □复查
注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位(经办机构)，须在申请人处加盖单位公章。 3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。 4、因职业病申请鉴定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。 5、须申请鉴定的项目，请在该项目的名称后的□中打√。 6、申请鉴定应提交下列资料的原件及复印件： （1）、工伤认定结论、工伤医疗病历、检查化验单等有关资料以及身份证； （2）、复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论。 7、鉴定受理地点：六安市医保中心工伤保险科   电话：3376073    3376081