佛山市职工劳动能力鉴定申请表

佛山市职工劳动能力鉴定申请表

 

 

申请类别                   

填报单位                   

姓    名                   

身 份 证                   

保险编号                   

联 系 人                   

电    话                   

 

 

 

 

填报日期     年   月   日

 

佛山市劳动能力鉴定委员会办公室制

 

姓  名				性  别			出生年月
参加工作时间				工种			工作年限
工伤（发病）时间						工伤号
初次劳鉴号						劳鉴等级			级
伤病情及医疗经过（由原治疗医院填写）               医生：          （盖章）         年  月   日
指定医院医师对伤病情定性定量意见：                                          医师：     （盖章）        年   月   日
申请人所在单位意见：       （盖章）    年  月   日
劳动能力鉴定委员会办公室初评结论：           （盖章）   年  月   日
劳动能力鉴定委员会办公室复评结论：         （盖章）     年     月    日
备注：

 

 

填表说明

1、钢笔或签字笔填写。

2、单位申报的应在名称处加盖公章，个人申报的应在签名处按指模。

3、申报类别一栏有“工伤初评”、“工伤复评”、“职业病致残鉴定”和“病退鉴定”。申请人根据自己的情况选定一项填写。

4、联系人和联系电话要确实，如果因联系人和电话不实造成鉴定困难，其后果由申请人负责。

5、申请职业病致残鉴定者，应填写从事何种工种以及连续时间。

6、相关鉴定申请人应提供的资料：

（1）工伤初评：

书面申请书：由本人或者亲属提出。

医疗资料：原始病历记录、手术记录、病理报告及其他特殊检查报告单等。由工伤所致精神病应出具精神病医院的诊断资料。

工伤认定书。

（2）工伤复评：

除提供（1）的资料外，还要提供初次鉴定的所有资料。

（3）职业病致残鉴定：

除提供（1）的资料外，须提供卫生部门授权的职业病防治所（院）的诊断资料。

（4）病退鉴定：应详细写明发病时间、原因及治疗经过并经医疗单位证明属实的资料。

7、资料不全或情况不明或弄虚作假伪造证据者不予受理。

8、根据《工伤保险条例》第二十五条，自受理之日起，劳鉴会在60天内作出结论，劳鉴会办公室按照申请人提供的联系人及电话号码通知申请人领取《劳动能力鉴定结论通知书》。

9、申请表填写一式三份，一份由劳鉴会存档，一份送达申请人所在单位，一份申请人自存。